晕厥的鉴别诊断和治疗原则q

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1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则第一部分:晕厥的一般概念什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒—突然脑灌注不足与猝死的不同能—“醒过来”症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作死亡率7%9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝

2、死，一年内的死亡率为30％常见并危险!晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱!晕厥的原因(晕厥门诊)体位性心律失常心肺器质病变*1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血

3、癫痫<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中枢神经系统未明原因的其他对心脏科医生的重要性正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性第二部分:晕厥的诊断神经科医生心脏科医生初步诊断病史、体检、ECG、BP实验室检查Holter、Loop、HUT危险性评价诊断及评价诊断及鉴别诊断晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果病史—问什么12-导ECG正常与否?AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速(SVT,VT)WPW,LQ

4、T诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断诊断及鉴别诊断各种检查方法的诊断率方法诊断率（％）检查时间Holter21~3天直立倾斜试验11～87检查当时电生理检查11～49检查当时神经科检查0～4检查当时植入式Holter65~8814个月以上心脏电生理检查有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义SHD50-80%无SHD18-50%对心动过缓意义不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器质性心脏病不明原因晕厥有意义的指标诱发出单形室速诱发出SVT伴低血压SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterv

5、al≥100ms心房起搏诱发结下阻滞脑电图非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫—发作间期也有异常晕厥—正常不明原因晕厥仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断明确病因53%to62%不明原因38%to47%1-4可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明（3）危险程度评估高危人群心脏源性–独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏

6、0-12%、原因不明6%）合并器质性心脏病神经源性—预后好但反复发作/就诊反复发作性—并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估第三部分晕厥的治疗晕厥的治疗一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变窦房结功能障碍(98-02)I类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率<40

7、bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：心率经常<40bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状症状(晕厥)症状(晕厥)双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02)I类适应证间歇IIIº房室阻滞(B)IIºII型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II类适应证IIa类：晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV间期延长(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状(晕厥)症状(晕厥)ICD--适应证(98-02)I类适应证因室速、

8、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因