血管通路远期并发症及其处理

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1、血管通路远期并发症及其处理江苏省人民医院老年肾科2012-12-23血管通路是维持性血液透析患者的生命线血透患者的长期存活使血管通路的并发症逐年增加，费用逐渐上涨定期监测血管通路，评估其功能具有重要意义血液透析血管通路临时永久半永久血管通路的主要分类带涤纶套长期性中心静脉留置导管半永久性血管通路永久性血管通路自体动静脉内瘘(AVF)移植物动静脉内瘘(GAVF)主要内容积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的

2、处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症局部感染菌血症自体动静脉内瘘（AVF）1%4%移植动静脉内瘘（GAVF）11%20%导管感染率取决于时间！*带涤纶套导管使用12个月因感染导致的拔管率约50%导管出口局部感染：局部消毒；更换敷料；口服抗生素隧道感染：除局部处理外，应静脉抗生素，根据分泌物培养调整；有效抗生素治疗2周后，若控制感染、保留导管；若无效，拔除导管，并继续使用敏感抗生素治疗1周导管相关性菌血症和内瘘感染，无论有无全身症状或体征，均应予静脉抗生素治疗导管相关性菌血症AVF感染GAV

3、F感染抗生素抗葡萄球菌、链球菌万古霉素+氨基糖甙类/青霉素类药物广谱抗生素（G+和G-）疗程2-3周6周-局部抗生素65%可控制感染而保留导管有持续发热、复查血培养阳性者可拔除导管血培养阴性48小时以上要考虑重新置管抗感染多能控制，少数需外科干预切除感染瘘管后，再行自体静脉移植吻合/切除近端再次吻合表面感染可切开引流深部感染则需手术探查、完全切除感染的移植物KDOQI2006积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症导管功能不良/血栓形成内瘘血栓形成导

4、管功能不良/血栓形成内瘘血栓形成来自患者本身的高脂血症、血色素过高等来自医务工作者的导管使用、清洁、抗凝等来自导管自身的材料、工艺、血流动力学设计等半永久导管血栓形成原因导管头部血栓管腔内血栓中心静脉附壁血栓纤维蛋白鞘血栓形成部位去除全身高凝状态抗凝药物用量调整解除管路扭曲受损溶栓成功失败对导管行造影检查导管纤维鞘剥离术残余血栓取出术处理思路导管功能不良/血栓形成内瘘血栓形成血管内径细吻合血管扭曲血栓性静脉炎糖尿病血管病变血液高凝状态透析后低血压穿刺后血肿形成透析后按压不当原因内瘘血栓形成的诊断标准震颤减

5、弱甚至消失听诊血管杂音减弱甚至消失B超血流慢或无血流信号处理方法溶栓侵入性的血管内溶栓（X线下将导管插入血栓部位溶栓）取栓Fogarty导管取栓手术切开取栓溶栓方法总量5-60万一般先在30min内推入10万IU（10ml），再50万IU以2-5万IU/h泵入溶剂速度15-20ml/h为宜摸到血栓处，以针尖触到栓体为度这样有利于尿激酶与栓体充分作用，产生较好溶栓效果尿激酶用量及速度进针位置单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘

6、侧双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针，动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针进针方向：单针法、双针法严重肝肾疾病未控制的严重高血压半月内有活动性出血近期较大手术溶栓禁忌证内瘘无杂音无震颤超声未见连续的血流通过内瘘处可及血管杂音，超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下内瘘杂音增强震颤增强超声见内瘘有连续的血流通过溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上溶栓成功诊断标准溶栓失败诊断标准溶栓终止条件成功72小时仍未成功穿刺点出血或血肿全身出血（如消化道、皮肤淤斑

7、、牙龈出血）血浆纤维蛋白原<1.5g/LFogarty导管取栓GAVF血栓形成：自身血管条件差吻合口内膜增生缝合不当手术对位不良移植血管内瘘流出道狭窄积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症导管相关的狭窄血透患者中发生率可达25%-40%锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发生率（40-10%）锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患者发生血栓内瘘的狭窄A右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张B术前双侧上肢对比A右侧锁骨

8、下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%；B引入支架，于狭窄处释放（图2B）；C再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好A手术后第2天；B手术后第9天（出院前）透析中静脉压增高超声下血流量减少血管造影显示血管狭窄早期发现及时处理杂音减弱或消失针孔出血时间延长血流量减慢内瘘的狭窄观察指标狭窄大于50%，且伴有下列异常：血管通路此前发生过血栓静脉压增高（透析中）血流量下降内瘘震颤减弱或杂音减弱一侧肢体肿胀无法解释的透析效