血栓栓塞性疾病的诊断与治疗终

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1、血栓性疾病河北大学附属医院心内科尹博英血栓栓塞性疾病——急诊诊断与治疗血栓栓塞性疾病的现状高发病率高致残率、病死率全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病我国每年病死人数100万治疗不规范少预防认识血栓：1、栓塞与血栓形成栓塞:外来的左心和体循环动脉系统的栓子:栓塞全身动脉。右心和体循环静脉系统的栓子:门静脉系统栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病时逆流栓塞：极罕见血流量的影响血栓形成：局部因素2、血栓分类（1）静脉血栓红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋白和红细胞组成；门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓淤血表现：抗凝药（2）动脉血栓血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维

2、蛋白血栓。白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少；缺血表现：抗血小板药（3）心脏附壁血栓（4）微血管血栓表现为微血管内形成透明血栓。DIC由微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起。血栓性血小板减少性紫瘢由血小板被激活形成聚集体引起（5）感染性血栓血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。生物被膜（Bifilm）菌落（脑）栓塞血栓性血小板减少性紫癜(ThromboticThrombocytopenicPurpura,

3、TTP)微血管内弥散性血栓阻塞引起的一种较少见的综合征,是一种有多系统损害的严重疾病,临床表现为：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统功能障碍、肾功能不全和发热等五联征,易误诊。不少学者认为：只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联征，就可诊断TTP，3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病急性心肌梗死；缺血性肠病；肺栓塞脑干梗死；腹型过敏性紫癜常见血栓栓塞性疾病急性冠脉综合症（ACS）不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）心脏性猝死（SD）动脉粥样血栓形成ACS的疾病谱ACS的病理生理基础ACS治疗的发展

4、历程回顾ACS的救治要点院前急救急诊室处理再灌注治疗药物治疗并发症处理二级预防围手术期处理STEMI患者的急诊转运与再灌注策略急诊室处理——ACS的快速识别处理流程缺血性胸痛患者评价18导联心电图心电图高度怀疑缺血（ST段下移T波倒置）ST段抬高或新发左束支传导阻滞正常或非特征性心电图有无缺性或梗死证据入院开始抗缺血治疗留观、评价、治疗和监测血清心肌标志物浓度考虑UCG有无观察12-24h若出现ST段抬高开始再灌注治疗出院入院评价溶栓禁忌症开始再灌注治疗目标：30min内开始溶栓或90min内开始急诊PTCA入院时作常规血液检查血脂血糖凝血功能电解质鉴别诊断并测基础血

5、清心肌标志物浓度10min内完成STEMI的诊断急诊室处理——ACS的快速诊断急诊室处理——ACS的快速诊断急诊室处理——ACS的快速诊断急诊病史采集重点有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病等确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI；临床脑血管病（一过性黑蒙、面部/四肢无力、麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。主动脉夹层破裂的可能性、出血的危险性2134不要遗漏不典型的ECG超急期的“高大T波”S-T普遍压低V1-6R波规律失常新的左束支传导阻滞原为倒立的T波突然直立右室梗死RV3-5后壁

6、梗死V1、V7-9急诊室处理——ACS的快速诊断急诊应警惕AMI的特殊表现！！胸痛症状不典型或AMI超急性期心电图改变不明显——造成误诊或漏诊的常见原因急诊室处理——ACS的快速诊断ACS急诊应鉴别的疾病ACS危险分层的的临床意义ACS136524急诊室处理——ACS的一般治疗连续监测心律，准备好除颤吸氧，最好是面罩镇静安定酌情应用止痛注射止痛药标准化治疗抗血小板药及抗凝药物、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、ACE-I、Ca拮抗剂、溶栓、PCI、CABG等病情交待及记录STEMI应选择何种再灌注治疗？STEMI应选择何种再灌注治疗？直接PCI治疗直接PCI治疗直接PCI治疗溶栓治疗的首

7、选条件123不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院；具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟；具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续>3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min。溶栓后冠脉再通的判断NSTE-ACS的药物治疗常见血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症（VTE）肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成(DVT)同一种疾病不同表现形式PTE的常见