抗菌药物的临床应用(II)

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1、抗菌药物的合理应用革兰氏阴性菌与阳性菌的比较革兰氏阴性菌与阳性菌的比较Gram+Gram-胞壁强度坚韧疏松胞壁厚度厚，20～80nm薄，5～10nm肽聚糖15-50层,50～80%1～3层,10～20%磷壁酸有无外膜无有（脂多糖）结构立体结构平面结构毒素及来源外毒素,分泌物内毒素,细胞壁常用抗生素临床应用第一节抗菌药的临床药动学抗菌药的体内过程口服和肌注都有吸收过程青霉素、头孢菌素、氨基糖苷、多粘菌素、万古霉素、两性霉素等吸收不好氯霉素、阿莫西林、头孢氨苄、CoSMZ、利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等吸收好吸收脑、骨、前列腺等组织血流影响药物分布生理屏障：血脑屏障、血眼屏

2、障、胎盘屏障氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼等炎症时可进入脑二B、庆大霉素等必要时鞘内注射氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮妊娠期慎用骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类等前列腺：氟喹诺酮类、四环素、大环内酯等分布代谢氨基苷、头孢类大多原型排泄生物转化后自肾脏或肝胆系统排泄排泄青霉素、头孢类、氨基苷类主要经尿液排泄容易被透析清除肝肠循环的药物粪便排泄较多抗菌药物体内过程的临床意义药物选择：药物敏感情况特定组织分布能力用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时；严重感染时，静脉给药保证疗效尽量避免局部用药：必要时腔内或鞘内给药氨基苷、四环素和氟喹诺酮等

3、类妊娠期慎用单纯的尿路感染选用廉价低毒的口服药时间依赖性药物药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态杀菌活性与药物浓度超过MIC的时间相关β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素等浓度依赖性药物一定范围内浓度愈高,杀菌活性愈强氨基糖苷,氟喹诺酮,两性霉素B,甲硝唑药效学、药动学与疗效的关系A氨基苷类抗菌药物首次接触效应和抗菌后效应24hAUC/MIC与疗效的关系密切，Peak/MIC意义更重要B氟喹诺酮类抗菌药物24hAUC/MIC决定药物疗效动物模型中＜30时，死亡率＞50%，当此比率＞100时，则几乎无死亡抗菌药物新分类的临床意义时间依赖性抗菌药：半衰期短

4、者，需多次给药，使给药间隔时间（T）>MIC的时间延长浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，增效减毒需要进行TDM的抗菌药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近：氨基糖苷、万古霉素、二B等新生儿易发生严重毒性反应：氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应：氟胞嘧啶、CoSMZ青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等通常无需TDM抗菌药物的TDM正确认识其临床意义和价值测试技术和方法具有高灵敏性必须掌握好样品采集时间测定游离药物浓度意义更大有些药物的代谢产物具有活性药物的旋光性样本必须及时测定TDM的注意事项依据病原学检查用药，无感染或病毒感

5、染不用抗菌药依据药敏结果选择用药按照药效学、药动学、适应症和不良反应用药根据患者生理、病理选药（特殊人群）抗菌药物临床应用的基本原则苄星青霉素,普鲁卡因青霉素或红霉素预防风湿热青霉素、阿莫西林、头孢唑啉手术前用药青霉素或阿莫西林术后用药，预防产气荚膜杆菌磺胺嘧啶口服:流行性脑膜炎发病季节乙胺嘧啶与磺胺多辛复方制剂:进入疟疾区前二周开始服用胃肠道，胸腹部手术后用药1～3天药物的不合理应用预防性用药当有明确指证病原未明的严重感染混合感染单一抗菌药不能控制的重症感染长时间用药易产生耐药性的可使毒性药物剂量减少的联合用药应有明确的指征避免皮肤黏膜等局部用药：过敏反应及耐药性重

6、症感染和多重耐药：不局部用药新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰选用适当的给药方案和疗程轻中度-肌注或口服，重度-静脉给药时间依赖性药物一日多次，浓度依赖性一日一次效果不明显48-72小时换药其它问题肾功能减退：避免使用经肾排泄且肾毒性药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基糖苷类肝功能减退：避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类，以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸儿童：避免使用四环素、氟喹诺酮类孕妇禁用四环素类、氯霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类其他因素与抗菌药的应用对敏感致病菌的抑制或杀灭效应对感染患者的毒性效应对感染患

7、者体内非致病菌的抑制或杀灭效应对致病菌和正常菌群中耐药菌株的筛选效应抗菌药物的临床应用分类、作用机制、临床应用等（略）β-内酰胺类革兰氏阳性菌感染的重要药物，使用范围依据作用特点广谱青霉素中，阿莫西林口服完全抗铜绿假单胞菌的青霉素中羧苄西林、替卡西林等现已少用，哌拉西林多用影响细胞壁的合成，阴性菌-阳性菌启动自溶酶系统毒性低、化疗指数大赫氏反应：全身不适、寒战、发热、咽痛；大量病原体死亡后释放的物质引起主要为过敏反应：0.7-10%(平均5%）过敏反应：过敏性休克、血清病样反应、皮肤过敏反应机制：由青霉素本身及其降解产物产生皮试过敏试验阳性率仅为过敏