2013年IPAD指南

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1、美国危重病学院（AmericanCollegeofCriticalCareMedicine）组织了多学科、多单位的２０名专家制定ＩＣＵ成年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南。指南中证据的级别分为：Ａ（高），Ｂ（中），Ｃ（低／很低）。推荐的强度分为：１级（强，推荐），２级（弱，建议），０级（不做推荐，无充足证据或共识无法达成）。意见包括２类：“＋”（支持），“１疼痛与镇痛1.1疼痛发生率内科、外科和创伤ＩＣＵ内成年患者在休息和ＩＣＵ诊疗时都会经历疼痛（Ｂ）。疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛（Ｂ）。诊疗操作引起的疼痛在ＩＣＵ成年

2、患者中也很普遍（Ｂ）。１1.2疼痛的评估推荐对所有ＩＣＵ成年患者进行常规的疼痛监测（＋１Ｂ）。对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）的ＩＣＵ成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，疼痛行为量表（behavioralpainscale，ＢＰＳ）和重症监护疼痛观察工具（criticalcarepainpbservationtool，ＣＰＯＴ）是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具。但将上述评估工具应用于其他ＩＣＵ，或者将其翻译为英法之外的语言尚待进一步验证（Ｂ）。不建议单独使用生命体征（或者包含生命体征的疼痛观察量表）对ＩＣＵ成年患者进行疼痛评估（

3、－２Ｃ）。建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索（＋２Ｃ）。１1.3疼痛的治疗对ＩＣＵ成年患者在胸管拔除之前，推荐使用预先的药物镇痛和／或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（＋１Ｃ）。对于ＩＣＵ成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和／或非药物措施以减轻疼痛（＋２Ｃ）。推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（＋１Ｃ）。所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（Ｃ）。建议考虑使用非阿片类止痛药，以减少阿片类药物的用量（或者避免静脉使用阿片类药物）和阿片类药物相关的不良反应。（＋２Ｃ）。对于神经性疼痛

4、，除了静脉使用阿片类药物，推荐肠道给予加巴喷丁或卡马西平（＋１Ａ）。对于腹主动脉瘤患者术后的镇痛，推荐使用胸段硬膜外麻醉／镇痛（＋１Ｂ）。对于腹主动脉瘤术后的患者，由于缺乏硬膜外给予阿片类药物优于静脉给药的证据，因此对采用腰段硬膜外而非静脉使用阿片类药物镇痛不做推荐（０，Ａ）。由于缺乏充足证据或证据上的矛盾，对胸腔或腹部非血管手术患者实施胸段硬膜外镇痛不做推荐（０，Ｂ）。建议对创伤性肋骨骨折的患者实施胸段硬膜外镇痛（＋２Ｂ）。由于缺乏证据，对内科ＩＣＵ成年患者是否神经节／局部阻滞镇痛优于全身镇痛不做推荐（０，无证据）。２躁动与镇静2.1镇静深度与临床预后ＩＣＵ成年患者维持轻度

5、的镇静状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间和ＩＣＵ住院时间）（Ｂ）。。对ＩＣＵ成年患者的镇静维持轻度的镇静状态可以提高患者的生理应激反应，但是不会增加心肌缺血的发生率（Ｂ）深度与心理应激之间的关系尚不清楚（Ｃ）。对于ＩＣＵ成年患者，除非有临床禁忌，推荐调节镇静剂量以维持轻度而非深度镇静状态（＋１Ｂ）。２2.2镇静深度和脑功能监测Ｒｉｃｈｍｏｎｄ镇静躁动评分（richmondagitationsedationscaleｒ，ＲＡＳＳ）和镇静躁动评分（sedationagitationgscale，ＳＡＳ）是评估ＩＣＵ成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具（Ｂ）。对于ＩＣＵ

6、内非昏迷、非瘫痪的成年患者，不推荐将脑功能的客观评估指标［如听觉诱发电位（ＡＥＰｓ），脑电双频指数（ＢＩＳ），Narcotrend指数（ＮＩ），患者状态指数（ＰＳＩ），状态熵（ＳＥ）］作为监测镇静深度的首选方法，因为这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统（－１Ｂ）。鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的ＩＣＵ成年患者中无法进行，建议将脑功能的客观评估指标（如ＡＥＰｓ，ＢＩＳ，ＮＩ，ＰＳＩ，或ＳＥ）作为补充手段（＋２Ｂ）。对于ＩＣＵ内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（ＥＥＧ）检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患者，以调整脑电活动抑制药物而达到爆发

7、抑制（＋１Ａ）。2.3镇静剂的选择对ＩＣＵ内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或右旋美托咪啶）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），因为前者可能较后者能改善临床结局（＋２Ｂ）。３谵妄3.1谵妄和预后谵妄增加ＩＣＵ成年患者的病死率（Ａ）。谵妄增加ＩＣＵ成年患者的ＩＣＵ住院时间和总住院时间（Ａ）。谵妄与ＩＣＵ成年患者转出ＩＣＵ后认知障碍的发生相关（Ｂ）。３3.2谵妄的评估与监测推荐对ＩＣＵ成年患者常规监测谵妄（＋１Ｂ）。ＩＣＵ意识模糊评估法（ConfusionAssessment