药物相互作用与合理用药1

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1、药物相互作用第十三章引言体外药物相互作用药动学方面相互作用药效学方面相互作用药物相互作用引起的不良反应联合用药的定义联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。引言联合用药的意义提高药物的疗效：如磺胺嘧啶联用甲氧苄啶减少药物的某些副作用：如左旋多巴联用卡比多巴延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可缩短疗程，提高疗效：如氨卞西林联用舒巴坦药物相互作用指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。从广义上来讲，药物相互作用分为作用增强或作用减弱，所以并非都是有害的。合理用药就是利用药物相互作用有利的一面，而避免不利的一面。狭义

2、上讲，指不良的药物相互作用。药物相互作用的方式体外药物相互作用药动学方面药物相互作用药效学方面药物相互作用第1节体外药物相互作用是指在药物未进入机体以前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化，即物理化学性相互作用。本类反应多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内。静脉输液中加入药物，药物相互作用可产生的沉淀反应，注入血管内就能引起意外，应力求避免发生。酸性药物盐酸氯丙嗪与碱性药物异戊巴比妥合用20％磺胺嘧啶与10％葡萄糖混合也可发生一种药物使另一种药物失效，达不到预期的治疗效果。氨基酸营养液不得混入任何药物肝素与鱼精蛋白不能混合糖水中有些药物不能加

3、入第2节药动学方面药物相互作用药动学方面药物相互作用是指一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。药物在吸收、分布、代谢、排泄四个环节均可发生相互作用。一、影响药物的吸收药物在胃肠道吸收时影响因素有：消化液和pH的影响离子的作用胃肠运动的影响肠吸收功能的影响间接作用1、影响消化液的分泌或改变pH值许多药物进入胃肠道后需在消化液的帮助下崩解后方能吸收，因此促进或抑制消化液的分泌就会影响药物的崩解和吸收。崩解－分散－溶解片剂、胶囊剂颗粒剂散剂、溶液剂吸收血液改变消化液的pH值，直接影响到药物的解离度，影响到药物的吸收。分子型药

4、物脂溶性高，易通过生物膜，而解离型不易通过。例如：酸性药物水杨酸类药物在酸性环境的吸收较好，若合用抗酸剂（抗胆碱药、H2受体阻断药、奥美拉唑等），减少胃酸分泌，将会减少水杨酸的吸收。含二价或三价金属离子（钙、镁、铁、铝）的化合物与四环素类抗生素形成难溶性络合物，减少抗生素在胃肠道的吸收，降低其抗菌效果。阿司匹林、地高辛、华法林等可与考来烯胺络合，妨碍这些药物的吸收。2、离子的络合作用胃排空与肠蠕动速率增加，药物很快到达小肠，吸收提前，起效快，但滞留时间短，可能导致吸收不充分。胃肠蠕动减慢，药物吸收变慢，起效慢，滞留时间长，吸收完全。3、影响胃排空、肠蠕动速率对乙酰

5、氨基酚丙胺太林阿托品灭吐灵西沙必利＋＋减慢其吸收加快其吸收时间血药浓度对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚＋丙胺太林4、影响肠吸收功能损害肠粘膜，使肠吸收功能减退，导致药物吸收不良。例如:新霉素＋地高辛对氨基水杨酸＋利福平环磷酰胺＋β－乙酰地高辛抗生素与抗凝血药合用时，抗生素抑制肠道细菌，减少VitK的合成，而VitK参与肝脏凝血因子合成，这样就间接增强抗凝血作用。5、间接作用二、影响药物的分布竞争血浆蛋白结合部位改变组织分布量药物与蛋白结合，为结合型，未结合为游离型结合型药物：不能进行分布与转运，不能通过血脑屏障，不被肝脏代谢，不被肾排泄，不呈药理活性。当同时应用多种药物时

6、，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，使游离型药物浓度升高，可能加大了该药的毒性。1、竞争蛋白结合部位一般只有当两个高血浆蛋白结合率的药物合用时，才会发生具有临床意义的相互作用。假设：A药的血浆蛋白结合率99％，那么游离型的为1％，而当A药因蛋白竞争作用被B药又置换下来1％，那么，相当于游离型A药物浓度增加了1倍，会导致该药的毒性。抗凝血作用低血糖例如：阿司匹林＋甲胺喋呤粒细胞缺乏保泰松＋华法林水合氯醛＋华法林磺胺药＋甲苯璜丁脲改变组织血流量，减少肝血流，则药物代谢减少，血浓增加；反之，则增加代谢，血浓减少。例如：去甲肾上腺素＋利多卡因

7、异丙肾上腺素＋利多卡因减少肾血流，则药物排泄减少；反之，则增加。2、改变组织分布量三、影响生物转化过程酶诱导一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢而干扰该药的作用。例如：苯巴比妥＋双香豆素苯巴比妥＋苯妥英钠利福平＋环孢菌素某些药物经代谢转变为有毒物质，酶诱导后，则加重毒性。例如：卡马西平＋异烟肼酶抑制肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长。（氯霉素、雷咪替丁)例如氯霉素＋双香豆素xi咪替丁＋华法林普鲁卡因＋琥珀胆碱四、影响药物的排泄肾小球滤过结合型药物不能通过肾小球滤过膜，游离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜进入原尿

8、，所以若影