意识障碍的发生机制

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1、意识障碍与脑复苏重医附一院神内杨军一、所谓意识和意识障碍“意识”或者说“有意识”这种状态，恐怕一万个人也不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而且与之相关的观点——医学(临床医学，基础医学)的、哲学的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千差万别。但对于“意识”和“意识障碍”这个问题，有一个最起码的共同认识是很必要的。也就是说，「有意识」其前提是「存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的反应」。因此，在研究意识问题时，「觉醒(觉醒状态)」是最基本要素。但需要强调，觉醒并不等于意识，由于大脑皮质功能广泛受损所致的植物状态，似乎也呈觉醒状态，但

2、其对周围则没有反应；癫痫发作后的朦胧状态以及脑震荡同样存在觉醒，但其不能对周围环境做出适合的反应。因此说，意识是由觉醒加上(注意)、(认识)、(知识)、(思考)、(记忆)、(感情)、(意志)等多元的大脑功能要素组成的。另外不仅仅是对周围的环境，还有一个“对自己的认识”问题。一般来说，我们不将生理性睡眠状态定义为“有意识障碍”。但在生理学上与觉醒相对的是「睡眠」。因此，觉醒障碍即为意识障碍这样的提法尽管有问题，但不可否认的是觉醒是意识的基本要素，而且在意识障碍机制中，部分是因维持觉醒的神经组织受损所致。本文虽以「意识障碍的发生机制」为题，但将所有的内容包括进去加以说明是

3、十分困难的。因此，此次仅就觉醒的神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。二、上行网状结构激活系统意识状态最终受到大脑皮质活动水平所左右。激活或抑制这种活动的功能，自古以来就认为是皮质下的结构在发挥作用。即觉醒的关键性的神经结构位于皮质下。几乎所有的医学书籍记载的「上行性激活系统」的体系就是其中之一。上行性网状结构激活系统是1949年由Moruzzi和M agoun两人总结的，他们提出了「脑干激活大脑皮质」的概念。并通过如下动物实验得出了上述结果：①如果给中脑网状结构以电刺激，就会诱发在脑电图上及行动中表现出来觉醒反应；②如果破坏部分网状结构组织，就会陷入昏睡状态

4、而不能醒来。据此，他们提出了网状结构中存在着沿脑干上行的各种各样的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。三、觉醒状态的神经化学、生理学到了19世纪70年代，由于运用了神经化学的方法推进了神经传导物质的研究，从而揭示了觉醒的结构是位于脑干的起始核团以及由此向大脑皮质的投射系统这一问题。现已知存在以下四种投射系统。即①蓝斑核locuscoeruleus和去甲肾上腺素能投射系统；②背缝核及中缝核和5-羟色胺能投射系统；③背外侧背盖核及脑桥背盖核和乙酰胆碱能投射系统；④乳头体周围核和组胺能投射系统。其中①、②、③在脑干有起始核团，三种投射系统都是经由丘脑非特异核团介导，组

5、成向皮质广泛投射的传导路以及丘脑下部、丘脑基底部介导的投射传导路。前者为古典通路，后者为旁通路。有人认为，通常提古典通路发挥作用，但当某种原因所致的古典通路不能发挥功能时，旁通路则会运行。④的起始核团仅位于丘脑下部，目前关于其功能尚是一个未知数。但从H1受体阻断剂可诱发睡眠这一事实看，该体系与觉醒的结构有关。意识障碍的常见类型——昏迷昏迷是临床上常见又危急的症状，在一般医院中昏迷病人约占住院病人的3-5%，病死率可达20%，病人生命的挽救常常决定于是否能迅速找出病因，作出正确的诊断及时积极地予以合理处理，由于昏迷病人难以提供详细可靠的病史，不能配合检查，加上病情较重，

6、瞬息万变，更增加诊疗工作的难度，因此熟练掌握意识状况的界定，特别是神经系统的检查，显得非常重要。正常保持清醒的意识状态，对外界刺激有充分反应，并经语言及行为显示其具有与检查者相当的对外界及自身的认知能力，从而可进行思想交流。正常的意识状态在一天内可有一定范围的波动，从高度警觉状态到困倦，从精力高度集中到注意力轻度不集中。昏迷是高级神经活动极度抑制的状态，表现为对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。前已述脑干上升性网状激活系统的构成主要是位于延脑——桥脑——中脑直到丘脑底部的网状结构内，其生理功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内分泌、生物钟及清醒状态

7、的维持有关；其功能行使与乙酰胆碱、单胺类，GABA等神经递质有关。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。一、昏迷常见原因A．天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血+水肿、外伤、脓肿、静脉窦血栓形成——颅内压升高。B．天幕下破坏性病变：脑干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、服镇静药等。C．弥漫性大脑皮层的损伤：CO中毒、缺血、缺氧、低糖血症、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、SAH、血管痉挛等。二、昏迷病人病史采集：1．昏迷发生的形式：①发生早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、急性脑缺氧②急而短：TIA、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷