急性冠脉综合征_(_ACS)的抗凝治疗低分子肝素(LMWH)的临床地位

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1、急性冠脉综合征(ACS)的抗凝治疗：低分子肝素（LMWH)的临床地位吕树铮教授首都医科大学北京安贞医院心内科CLEXANE®enoxaparinsodium需探讨的问题普通肝素vsLMWH?哪一种LMWH?LMWH:“克赛”--治疗UA的新标准LMWH治疗ST段抬高的心梗LMWH用于PCI需探讨的问题普通肝素vsLMWH?哪一种LMWH?LMWH--治疗UA的新标准LMWH治疗ST段抬高的心梗LMWH用于PCI?抗凝药物的作用机理及应用抗凝药物普通肝素低分子量肝素关键的凝血因子：II凝血酶原IIa凝血酶III组织凝血激酶，组织因子XStuart-Pr

2、ower因子Xa凝血酶原激酶凝血系统的激活最初的止血内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+4.分泌纤维蛋白+血细胞1.黏附2.活化3.聚集XaV,Ca2+PF3凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白共同通路Ca2+LMWHUFHKey表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX肝素：同质异型的物质属于粘多糖家族的多聚糖多糖链混合物分子量为3000-45000道尔顿1976年:开始对肝素进行解聚标准或未解聚肝素平均分子量为12000-15000道尔顿低分子肝素平均分子量为5000道尔顿左右分子量与抗凝活性：抗凝活性(u/ml

3、)糖单位数分子量抗Xa抗IIa82,4001.30无123,6002.58无164,8001.60无185,4000.950.51247,2001.301.21只有分子量>18个糖单位（>5,400道尔顿）的链才能与ATIII和凝血酶结合，发挥抗IIa作用。抗Xa活性抗IIa活性普通肝素低分子肝素1112-4普通肝素和LMWH的抗Xa与抗IIa活性:::药效学特点对比：生物利用度皮下注射吸收半衰期排除普通肝素低分子肝素低:25-30%缓慢短(IV或SC):½-小时混合:内皮和肾脏>剂量依赖高:>92%迅速而完全延长(SC):3-4小时肾脏为主>非剂量

4、依赖(固定剂量/kg)无需调整(1)SAMAMAM.,ACARJ.,Traitementsantithrombotiques.MASSONed1993皮下途径的低分子肝素的药代动力学特性极佳，其半衰期较长，疗效可预见性强。无需像普通肝素以aPPT调整剂量。(1)WARKENTINT.E.etal.,Thrombocytémiesinduitesparl’héparinechezlespatientstraitésparhéparinenonfractionnéeouparHBPM,TheNewEnglandJournalofMedicine.1995

5、;332(20):1330-1335普通肝素发生血小板减少症:即发和迟发监测aPTT及根据aPTT调整剂量低分子肝素极少发生迟发血小板减少症(1)无需监测aPTT药效学特点对比(续）：普通肝素与低分子肝素：低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998普通肝素的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂(PF4)需a

6、PTT监测疗效反跳，停药后缺血事件增加血小板减少症BraunwaldAtlas.VolVIIIFigure10-18低分子肝素较少结合于血浆蛋白和血管内皮细胞--剂量响应更易预见--非剂量依赖性的清除--较少结合于血小板--动物试验显示相同抗凝效果时伴随出血较少低分子肝素的优势：疗效方面：比小剂量肝素抗凝效果更好可以预计的临床效果固定剂量良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）抗因子Xa作用较抗凝血酶作用强。安全性方面：出血的风险减少血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。低分子肝素vs.普通肝素出血副作用发生

7、率低较少发生血小板减少症-HIT生物利用度高个体差异小每日用药次数减少用药方便，可供门诊病人使用需探讨的问题普通肝素vsLMWH?哪一种LMWH?LMWH--治疗UA的新标准LMWH治疗ST段抬高的心梗LMWH用于PCI?通用名ArdeparinCertoparinDalteparinEnoxaparinNadroparinParnaparin*ReviparinTinzaparin制造工艺过氧化解聚(高温)异戊基亚硝酸解聚硝酸解聚肝素苯甲基酯碱性解聚硝酸解聚过氧化氢和硝酸解聚酶法解聚(肝素酶)商品名NormifloSandoparinMonoemb

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