CRT起搏电极置入技术

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1、全国疑难心律失常专题会议资料汇编·41·CRT起搏电极置入技术王景峰中山大学附属第二医院心内科(广东广州510120)1操作过程1．1术前准备术前签署知情同意书。术者应巡视患者，仔细体格检查，评估心功能及全身状态，是否耐受手术，患者应能平卧2．4小时。术前酌情给予改善心功能、抗心律失常、镇静等药物治疗，调整水电解质平衡。向患者介绍手术概况，使患者尽可能保持好的心理状态和心功能状态。此外，需确认碘过敏试验结果呈阴性。1．2术中准备患者呈仰卧位，建立体表12导心电示波、呼吸、血压、氧饱和度监测并建立静脉通道。此后按普通起搏器常规操作完成手术视野

2、(通常为左胸)的消毒、铺巾。1．3完成静脉穿刺途径1％利多卡因局麻下行左锁骨下静脉穿刺、左头静脉分离后直视穿刺或左腋静脉穿刺，插入导引钢丝并透视确认导丝远段己达下腔静脉。上述过程失败可酌情改行右侧锁骨下静脉、头静脉入路，仍然失败可改行颈内静脉穿刺，最后改行房问隔穿刺。1．4左心室电极导线的置入1．4．1左心室电极导线的置入途径目前最常用的方法是经冠状静脉窦将左心室电极导线置入至靶静脉，成功率达90％以上。如果上述方法失败，可酌情考虑以下两种方法：一是借助胸腔镜将左心室电极缝合在左心室心外膜上，但此操作创伤大，需外科医师帮助；二是行房间隔穿刺

3、，将左心室螺旋电极导线主动固定在左心室内膜，此操作风险较高，涉及术后抗凝等一系列问题，一般不建议使用。1．4．2经冠状静脉窦置人左心室电极导线冠状静脉窦(CS)插管CS插管是指将特殊设计的CS长鞘送入CS，此操作是成功置入CRT的关键步骤。CS插管的方法目前常用的是用专门CS电生理标测导管作为导引先送入CS，然后将CS长鞘推送人CS。如有中空的CS电生理标测导管可直接造影显示是否已进入CS。操作导管可在左前斜、右前斜位透视和／或心腔内心电图引导下进行，以寻找冠状窦开口。有时Cs开I=1定位较困难，应使导管尖端指向右房中部、偏后、偏内反复试探

4、。成功迹象是：①导管突然从右下呈伸直状“弹”向左上方，侧位可见从前下方突向后上方。②导管呈均匀的大幅上下摆动，与右心室内电极导线的左右摆动不同。③导管头端伸直段出现弯拐的地方与通常的冠状动脉开口部吻合。④反复操纵导管不会使之进入肺动脉，而是抵弯导管的右心房段。⑤经此导管引出明显的A波群，经激动顺序标测证实为左房的A波。冠状静脉窦造影检查并确认造影系统完好。在CS插管成功后移出标测导管，将静脉造影球囊系统插入cs长鞘并超出少许，用肝素盐水对造影导管排气、冲洗后，推注稀释造影剂3ml“冒烟”，确认长鞘和造影导管不在夹层、心包腔或其他异常结构内。

5、根据“冒烟”和充胀球囊的位置调整长鞘和造影导管的深度，在确保造影剂快速推注期间长鞘不会脱出冠状窦和造影剂不会大量从充胀球囊周围泄漏的前提下，尽量回撤球囊以便增加显示心脏静脉的机率。此外，为防球囊充气时破裂，应确保球囊离开长鞘开口至少2into。启动数字摄影后快速充盈球囊，确认球囊“亮泡”出现且位置正确后快速经端孔注入稀释造影剂7lnl左右，确认冠状静脉窦和心脏静脉逆行显影，球囊下游心脏静脉显影后回抽球囊内气体并停止摄影，整个造影过程不超过10秒钟。回放造影过程分析造影效果，选择可用于置入左心室起搏电极导线的靶血管(左心室侧后静脉或外侧静脉或

6、术前超声提示延迟激动区域对应的心脏静脉)。一般选择左前斜45。，正位和右前斜30。重复造影，满意后撤除球囊造影导管。选择合适的左心室电极导线应选择粗细、弯度、硬度与靶血管匹配的左心室电极导线。导线过粗难于置入靶静脉末梢，导致起搏阈值偏高和容易脱位；导线过细在静脉内不易固定，插入过深易引发膈肌跳动。现已广泛应用带OTW系统的左心室电极导线，以便借助PTCA导丝先行进入靶静脉，为起搏电极导线深入靶血管段建立“滑行轨道”，增加电极导线置入成功率。定位左心室电极导线将左心室电极导线经长鞘插入至CS内，参照分屏显示的造影结果，反复操纵电极导线使尖端进

7、入靶静脉。遇到困难时借助塑形起搏导线导丝或PTCA导丝引导定位。起搏导线进入靶静脉后尽量推送至上游末梢。按常规方法行左心室J靼／双极起搏阈值、阻抗和感知性能测试，各项参数满意且10V起搏不引起膈肌跳动视为定位成功。否则进退、旋转电极导线或另选靶静脉重新测试。最理想的靶静脉为侧静脉、侧后静脉或后静脉，心大静脉作为次选，心中静脉不是理想的选择。1．5定位右房／右心室电极导线保护冠状窦长鞘不移动的前提下，按DDD起搏的常规方法完成右心耳、右心室心尖部电极导线或右心室间隔部电极导线的定位及测试，满意后结扎固定。永久性房颤患者可省去右心房电极导线置人

8、，相应将CRT的心房导线接孔封堵，并将三腔起搏器程控为双心室VVl模式。此外，左心室电极定位失败的患者，可以尝试右心室流出道+右心室心尖部双部位起搏。在拔除左心室电极导线后借助交