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1、脑结核瘤的诊断与治疗概述脑结核瘤是中枢神经系统结核病的表现形式之一,一般将直径>0.5cm以上的结核结节称为结核瘤在中枢神经系统结核病中,发病仅次于结核性脑膜炎近年来由于影象学等检查手段的进步和全球结核感染率的回升,文献报道有增多趋势概述脑结核瘤发病率的地区差异较大,在英、美等发达国家仅为颅内占位性病变的0.15%和0.18%,主要发生于AIDS等免疫缺陷人群而在发展中国家约占颅内占位性病变的5%～8%。近几年国内京津沪等地区统计,脑结核瘤约占同期颅内肿瘤的1%～2.5%概述脑结核瘤常继发于颅外结核病灶,大多为血行播散所引起病灶可单发或多发,多发者约占10%～34%主
2、要分布于大脑皮层、皮层下和小脑,成人以幕上病变较为多见,儿童则相反其他少见的发生部位有脑干、硬脑膜、脑室内、鞍区、桥小脑角、松果体区和静脉窦等组织病理学改变颅内结核瘤的组织病理学 中心有坏死 周边有表皮细胞、淋巴细胞、Langhans巨细胞包绕 外层有致密纤维素囊包裹特殊病理类型骨化结核瘤和囊性结核瘤是两种特殊类型干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成骨化结核瘤,国内外仅见两例报道,分别位于中脑和后颅窝，如干酪样物质液化坏死,加之周围血管的渗出即成为囊性结核瘤,其特点是囊液涂片为淋巴细胞和少数大单核细胞,无中性粒细胞和继发感染征象结核性脑脓肿在中枢神经系统结核病中较罕见,有作
3、者统计国内文献在1979～1997年共20年间仅报道了24例结核瘤的发病机制一般认为与细胞免疫相关细胞介导的免疫发生变化时，在脑实质内形成小结核结节病灶结核性脑脓肿的发生机制有人认为结核性脑脓肿是由于干酪样物质软化,并出现大量中性粒细胞等浸润,最终形成脓肿,脓液中有大量的结核杆菌生长,因此不同于囊性结核瘤另一意见则认为结核性脑脓肿与结核瘤具有相同的病理基础,结核瘤的干酪样物质液化坏死后即转变为结核性脑脓肿诊断过去，由于脑结核瘤缺乏特征性的临床表现,且少有颅外结核病史及表现,主要靠手术活检、尸检病理和治疗反应来确定诊断,因此术前诊断率较低,常被误诊为一般颅内肿瘤行开颅手
4、术如今根据CT及MRI等影像学特点,结合临床表现、实验室检查、和疗效观察等进行综合分析常可确立诊断常规实验室检查常规实验室检查对脑结核瘤诊断意义不大，但血ADA、结核快速反应试验、PCR以及PPD试验阳性者，提示我们应行进一步检查腰椎穿刺脑脊液检查可有压力增高,蛋白含量增加,但多无炎性反应表现,脑脊液细菌学检查偶可发现结核分支杆菌脑结核瘤的CT特点根据CT表现,大致可分为以下几个阶段：（一）渗出期改变,这是肉芽肿形成前的初期改变,病理表现主要为炎性渗出,CT很少观察到此期改变,少数可看到局限性低密度区,没有强化效应脑结核瘤的CT特点（二）肉芽肿期和干酪化期,此期表现在
5、临床上最为多见,也较为典型。病理表现为肉芽肿形成及干酪样变,平扫为低密度、等密度或稍高密度,增强扫描可点状、结节状有不同形式的强化。干酪样物质易被放射线穿透出现中心透亮区,这种表现有别于化脓性脑脓肿和囊性胶质瘤。环状增强病变如合并中央钙化即“靶征”常被认为是结核瘤典型表现，但有学者指出该现象并不具有特异性,容易引起脑结核瘤的误诊脑结核瘤的CT特点（三）脓肿期,很少见,中心为典型的低密度区,可有环行强化和周边水肿。脑结核瘤的MRI特点脑结核瘤的磁共振成像一般表现为:T1加权像为低或略低信号,T2加权像多数信号不均T2加权像的典型表现是中央干酪样物质呈高信号,包膜为低信号
6、,周围有高信号水肿带围绕钙化广泛时T1和T2加权像均为斑驳的低强度信号注射Gd-DTPA增强时可有环形或不规则的强化脑结核瘤的MRI特点MRI对幕下结核瘤诊断作用更大,可优先采用研究认为MRI增强扫描可以更多地发现病灶,并对病灶周围病理变化的了解明显优于CT检查,但不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿结核瘤的病理分期与MRI表现1,未成熟结核瘤:病理上为非干酪性结核瘤,是脑内结核瘤的初期表现。此期ＭＲＩ平扫不易区分病灶与周围水肿,增强后病灶明显均匀强化,与周围水肿分界清楚(图1～4)。有周围水肿的结核瘤提示其未完全成熟,宜采取药物保守治疗,治疗时间不能少于18个
7、月,否则难以奏效。病灶周围水肿消退,病灶变小或吸收为治疗有效,部分病灶发生钙化残留。脑干结核瘤。图1、2为平扫,病灶呈长Ｔ1、长Ｔ2信号,并见少许短Ｔ2信号增强后,呈明显环形强化,邻近脑膜亦明显强化,灶周水肿无强化结核瘤的病理分期与MRI表现2成熟结核瘤(图5,6):病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤,成熟结核瘤实性中心Ｔ1ＷＩ为稍低或等信号,Ｔ2ＷＩ呈低或低、等混杂信号文献报道Ｔ2ＷＩ多呈低信号。液性中心的成熟结核瘤Ｔ1ＷＩ显示病灶中心低信号、外围等信号;Ｔ2ＷＩ为中心高信号,外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化,有时可见多个环形
