胸外科大课胸外伤、脓胸

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1、胸部外科学江苏省人民医院王伟第一章胸部创伤（Thoracictrauma）第一节概论Generalconsideration一、根据损伤暴力性质不同钝性伤减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨损伤，常合并其他部位损伤。伤后早期易误诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。穿透伤多有火器或锐器暴力所致，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通开放性胸部损伤常导致开放性

2、血气胸，伤情较重。闭合性胸部损伤轻者为胸壁软组织损伤、肋骨骨折重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。紧急处理1.入院前急救处理原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。2.入院后即急诊处理急诊开胸探查手术指征：胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物第二节肋骨骨折(Ribfracture)一、概述胸部创伤中肋骨骨折最常见。第1－3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大。第4－7肋骨长而薄

3、，最易折断。第8－10肋骨前端因与肋弓相连，第11－12肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，引进体腹内脏器和膈肌损伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸（flailchest）。多根多处肋骨骨折——连枷胸形成连枷胸的病理生理学改变临床表现局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿。伤后晚期由于

4、骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。Ø单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿2.治疗处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。疼痛重，可止痛。封闭疗法（Nerveblock）闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者，可采用胸壁宽胶布固定或胸带固定。叠瓦式胸壁胶布固定术肋间神经封闭止疼术开放性肋骨骨折彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔闭式引流（Closedchestdrainage），术后应用抗生素预防感染。第三节气胸（pne

5、umothorax）分类：闭合性气胸（closedpneumothorax）胸内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。轻者无症状，重者有明显呼吸困难。体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。气胸的病理生理学改变左侧少量气胸开放性气胸（openpneumothorax）空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。1.临床表现：

6、呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。胸部吸吮样伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。2.体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有休克。开放性气胸的纵隔扑动胸部X线开放性气胸急救处理要点：立即将开放性气胸变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创(epluchage)、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查。开放性气胸紧急处理法胸腔闭式引流术的适应症：1.中、大量气胸、开放性

7、气胸、张力性气胸2.胸腔穿刺术治疗下气胸时增加者3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸复发者。左侧大量气胸左侧气胸，行胸腔闭式引流术张力性气胸（tensionpneumothorax）气管、支气管或肺损伤处形成活瓣。呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻。张力性气胸和纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有

8、休克。胸部X线张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术（thoracentesis）穿刺排气，外接单向活瓣样装置。进一步处理同。持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术。张力性气胸的紧