胆囊和肝外胆管疾病

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1、诊断病理学的基本问题陆锦标南通大学医学院病理学教研室诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断，是什么疾病但不是什么疾病的问题基本问题是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生）炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程度不典型增生？肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？正常组织的识别重要参考，判读病变与正常组织的关系是炎症性疾病还是肿瘤性疾病混杂增生病变时考虑炎症性疾病单一增生病变时考虑肿瘤性疾病诊断病理中多见慢性炎症性疾病混杂形态，下述三种成分不同程度的增生慢性炎细胞浸润间质成分增生实质成分增生慢性炎细胞浸

2、润淋巴细胞和浆细胞组织细胞（巨噬细胞）散在（癌细胞？）成片（癌细胞？）成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）胞浆透明的组织细胞间质成分增生活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生静止的纤维母细胞和胶原血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生实质成分增生上皮组织（鳞状上皮和腺上皮）上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）癌？不典型增生结构异型（如增生程度，极性）细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、核仁）肿瘤性疾病单一成分增生、缺乏炎症相关成分克隆性增生良性肿瘤与恶性肿瘤的区别浸润性生长浸润脉管、神经浸润正

3、常组织促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质）异型结构异型细胞异型原位癌与浸润癌是否突破基底膜？胆囊和肝外胆管疾病病理胆囊和肝外胆管的形态与功能胆囊和肝外胆管疾病结石和炎症良性上皮性肿瘤（腺瘤）不典型增生恶性上皮性肿瘤（癌）解剖学左、右肝管肝总管胆囊胆囊管胆总管（胰管）Vater壶腹十二指肠大乳头解剖学胆囊窝内10cm×4cm40-60ml底、体、颈功能储存胆汁浓缩胆汁组织学粘膜层（上皮和固有层）肌层外膜层粘膜有折叠高柱状上皮左右肝管（1cm）、肝总管（2cm）、胆囊管（2cm）、胆总管（5cm）、Vater壶腹，十二

4、指肠乳头解剖学和组织学特点粘膜层：柱状上皮、杯状细胞肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体（误诊为癌）外膜层功能：胆汁通路癌？无异型性Vater壶腹，十二指肠乳头胆石症胆固醇性（混合性）胆固醇过饱和中年，女性多见于男性，肥胖黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变色）胆色素性胆道感染胆红素钙盐黑色或棕色临床特征相当部分无症状右上腹疼痛（伴胆囊炎）结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管）胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）胆固醇沉积症黄白色条纹（草莓胆囊）泡沫细胞胆固醇性息肉单发或多发，有蒂，＜1cm血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞急性

5、胆囊炎急性结石性胆囊炎急性无结石性胆囊炎少见，与败血症等有关发病机制结石梗阻，溶血卵磷脂的产生可以合并细菌感染临床特征发作性右上腹痛（胆绞痛）胆囊切除（标本10%左右）壁厚（充血，水肿）明显的渗出为特征浆膜渗出粘膜坏死脱落，出血壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞壁坏死（坏疽）（穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）坏疽慢性胆囊炎发病机制结石的慢性刺激临床特征反复右上腹痛，可急性发作胆囊切除（大部分标本）胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小瓷器胆囊纤维化和单个核细胞浸润上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生（杯状细胞和潘氏细胞）R-A窦（误认为

6、癌）、腺肌瘤、黄色瘤样胆囊炎上皮增生至不典型增生至原位癌黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、泡沫状组织细胞和纤维母细胞其他类型的胆囊炎滤泡性胆囊炎弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎嗜酸性胆囊炎软斑（组织细胞胞浆内可见M-G小体）胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）增生/化生性息肉（实质腺体增生）肉芽组织性息肉（间质增生）纤维性息肉（间质增生且老化）淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润）混合性息肉腺体无或低级别不典型增生胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）幽门腺型（多见，胆囊）肠型（胆管）胆囊

7、型（罕见）息肉状，有蒂或无蒂按定义，至少存在低级别不典型增生部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型增生）囊腺瘤肝内和胆囊或肝外胆管内发生（与胰腺黏液性囊腺瘤相似）多囊，粘液上皮和卵巢型间质乳头状瘤病胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道）常伴不典型增生，可合并原位癌复发，恶变常见上皮内瘤变多数胆囊癌历经肠化生、不典型增生、原位癌、浸润癌的过程显微镜下诊断扁平（多见）和乳头状（轴心短）核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色可延伸至R-A窦（可误认为浸润癌）区分炎性修复性增生（多形）胆囊癌发病学胆石慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊临床特

8、征女性多见>50岁右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食大体底>体>颈息肉状弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）高分化腺癌腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一腺管内核相差四倍大小）促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺体）和神经侵犯常见中低分化腺癌注意异型性注意间质反应注意间质反应神经侵犯其它类型乳头状腺癌