肾功能障碍患者药物剂量调整

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1、肾功能障碍患者药物剂量调整药物的体内过程静脉用药口服用药其它途径用药(直肠、吸入)血液循环脂肪、细胞内外液有/无药理活性的代谢物肾脏胆汁皮肤和肺透析生物利用度分布容积生物转化消除血药浓度-时间曲线治疗浓度底线中毒浓度底线起效时间达峰时间持续时间吸收分布消除峰浓度时间血药浓度峰值、谷值和稳态血药浓度时间血药浓度半衰期与稳态的关系肾脏是药物代谢的重要器官肾脏易受各种药物或毒物的损害根据肾功能情况选择合适的药物种类和剂量肾脏vs药物23133内容肾衰对药物代谢的影响及用药调整血液净化患者药物的调整肾衰时抗感染药物调整肾

2、衰对药物代谢的影响肾衰对药物代谢和清除的影响主要是肾脏对原形药和代谢产物排泄情况的改变药物的吸收：胃肠道水肿，毒素潴留，影响吸收药物的分布：低蛋白血症，毒素影响药物蛋白结合位点，游离型药物浓度高。药物的排泄：肾小球滤过功能减退，肾小管分泌减少，药物半衰期延长。肾衰时药物的调整策略整体把握患者病情判断肾功能损害程度进行药物的调整监测血药浓度重新评价药物的效果和副作用维持足够的疗效，最大限度的减低副作用患者病情的整体把握患者的现病史、既往史、个人史尤其是用药史及药物过敏史详细的体格检查，如身高、体重、身体水潴留状态、慢

3、性肝病表现等结合临床辅助检查判断肾功能损害程度患者的尿量血清肌酐、尿素氮内生肌酐清除率肾功能损伤多以肌酐清除率表示Cockcroft-Gault公式：CCr=(140-年龄)×BW(kg)/72×SCr(mg/dl)女性：CCrX0.85药物的调整药物分为：肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法或剂量药物种类选择药物剂量调整药物的调整：检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物准备使用的药物确实是必要的尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物分析药物的相互作用：所选药物与正在使用的药

4、物不产生不良相互作用，不使毒性增加。药物种类选择※应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。※如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化。药物种类选择减少给药剂量延长药物使用间期减量+延长间期透析后补充药物调整方法方法：药物调整方法减少给药剂量延长药物使用间期减量+延长间期透析后补充药物剂量调整药物及其代谢产物非经肾脏途径排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量确定负荷剂量许多药物需要给予一个负荷剂量以迅速达到有效的治疗血药浓度。肾功能不全时,负荷剂量

5、是否需要调整取决于药物分布容积的变化。修正的负荷剂量=通常的负荷剂量×病人的Vd正常人Vd负荷剂量=Cinitial×VdCinitial:开始要达到的目标血药浓度Vd:药物分布容积(L/kg)确定维持剂量维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。维持剂量=平均血药浓度×药物的清除率维持剂量调整：根据Ccr粗略估计根据血清肌酐根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、文献、厂商推荐确定维持剂量每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药

6、物适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量调整后的维持剂量=通常的维持剂量×病人的清除率通常的清除率根据肾衰程度粗略估计粗略估计Ccrml/min41-6010-40<10Scrμmol/L177177-884>884药物用量正常量%75-10051-7525-50根据血肌酐调整药物剂量假设前提药物全部经肾脏排泄药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性延长给药间期病人用药间期=正常人用药间期×病人Scr(mg/dl)减少每次剂量病人所需剂量=正常人剂量／病人Scr(mg/dl)根据肾小球滤过率假设前提药物经肾脏排

7、泄的百分数（fe）不变;公式中fe可从药理学书籍中获得；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；肾脏病对药物代谢没有影响；药物的总体清除率和GFR成正比。首先计算药物调整因子QQ=1-[fe×(1-）]正常GFR病人GFR每次剂量不变，延长用药间隔用药间隔=正常间隔÷Q用药间隔不变，减少每次剂量每次剂量=正常剂量Q同时改变用药间隔和用药剂量每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔根据肾小球滤过率根据半衰期调整药物剂量假设前提药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔=正常间隔(T1/2

8、肾衰/T1/2正常)减少每次剂量，给药间隔不变每次剂量=正常剂量(T1/2正常/T1/2肾衰)同时改变每次剂量和给药间隔每次剂量=正常剂量(T1/2正常/T1/2肾衰)(选定间隔/正常间隔)参考教科书、文献和厂商推荐可参考的书目美国医师学院出版的《成人药物剂量调整指南》美国医院药师协会出版的《药物信息》BrennerBM主编的《肾脏病学》OwenWF主