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1、腹腔穿刺术（Paracentesis）ToddW.Thomsen,M.D.,RobertW.Shaffer,M.D.,BenjaminWhite,M.D.,andGaryS.Setnik,M.D.FromtheDepartmentofEmergencyMedicine,MountAuburnHospital,Cambridge,MA(T.W.T.,R.W.S.,G.S.S.);theDepartmentofEmergencyMedicine,BrighamandWomen’sHospital,Boston(B.W.)
2、;andtheDivisionofEmergencyMedicine,HarvardMedicalSchool,Boston(T.W.T.,R.W.S.,B.W.,G.S.S.).AddressreprintrequeststoDr.ThomsenattheDepartmentofEmergencyMedicine,MountAuburnHospital,330MountAuburnSt.,Cambridge,MA02238,orattthomsen@mah.harvard.edu.NEnglJMed2006;355
3、:e21.适应症：腹腔穿刺术适用于所有不明原因腹水的成人患者。对腹水进行评估，并确定腹水是门脉高压引起还是由其它原因引起（如癌症、感染或胰腺炎1,2）。对于怀疑存在自发性腹膜炎（SBP）的腹水患者，可以进行诊断性腹腔穿刺术。自发性腹膜炎在腹水患者中比较常见，而且可能会危及患者生命，临床指征包括：发热、腹痛、进展性肝性脑病、进展性肾功能不全、血白细胞增多、酸中毒、胃肠道出血、败血症及休克2。另外，一些专家建议：对于所有肝硬化腹水的住院患者都应该进行监测性腹腔穿刺术，这是因为此类患者经常会出现隐源性自发性腹膜炎1。对于血
4、液动力学稳定，患有紧张性腹水患者，腹腔穿刺大量放液可以缓解患者腹胀及呼吸压迫3。对于难治性腹水患者或对利尿剂无反应的患者，经常需要连续腹腔穿刺放液术。禁忌症：许多患有肝病的患者，临床上会出现凝血功能障碍及血小板减少，但是，这些患者中，出现明显出血并发症的发病率非常低（最近对4500例腹穿患者的回顾性研究显示：严重出血的发病率<0.2%4），因此，不推荐术前常规应用新鲜冰冻血浆或血小板1,3,5。对于血肌酐明显升高的患者，出血并发症的风险可能会有所升高，因此术后应对这些患者进行严密观察56。对于患有播散性血管内凝血的患
5、者，应该避免实施腹腔穿刺术1。对于内脏巨大、肠梗阻、腹膜粘连或者膀胱扩张的患者，或者孕妇患者，实施腹腔穿刺术时需要格外小心。对上述患者实施B超引导下的腹腔穿刺术可以减少医源性损伤的风险。对于肠梗阻患者，腹穿前应插胃管减压；对于尿潴留患者，腹穿前应行导尿术6。腹穿针应避开皮肤感染部位、明显充盈的血管、外科手术疤痕、腹壁血肿6。设备：临床上可以获得各种各样的商品化腹腔穿刺包（如Safe-T-CentesisCatheterDrainageTray,CardinalHealth;LargeVolumeAbdominalPa
6、racentesisKit,ArrowInternational)。操作者应该熟悉本院内的腹腔穿刺包，可以采用传统的大孔径静脉穿刺导管进行腹腔穿刺术，但是，这些大孔径静脉穿刺导管并不是专门设计用于腹腔穿刺术，而且采用大孔径静脉穿刺导管效果欠佳，采用上述穿刺导管会出现引流液流出缓慢，并且需要多次穿刺，因此增加了并发症的风险7,8。一些特殊设计的穿刺针，具有钝的可缩回的充填式腹穿针，可以降低损伤腹腔内脏器的风险，而且其末端具有较多的引流孔，可以防止放液时腹水断流。尽管可以选择腹腔穿刺的设备繁多，但以下叙述的穿刺方法采用的
7、是套管式引流管。术前准备：向患者介绍操作流程，并签署知情同意书。操作者应向患者详细解释腹腔穿刺术可能存在的风险，包括：出血、感染、损伤内脏器官、腹穿后低血压等。操作助手协助样本采集、向培养瓶中注射腹水及更换无菌盛液容器。患者取仰卧位，头部稍抬高。穿刺点包括：腹中线脐下2cm，或者是腹部左下象限或右下象限、髂前上棘偏向头侧及腹中线2~4cm6。采取腹中线穿刺点的优点是：穿刺在白线上，此区域缺乏血管6。对于肥胖患者，最好选择左侧穿刺点，这是因为此处腹壁较薄，而且腹水深度超过中线穿刺位置1。如果选择侧位穿刺途径，操作者应侧
8、位进针至腹直肌鞘，避免穿刺到腹壁下动脉6。选择穿刺点时，要选择在移动性浊音的部位。除超声检查外，如果条件允许，应尽量选择包含腹水但缺乏肠管及固体器官的部位为穿刺点，尤其是肥胖的患者、多次外科手术形成瘢痕的患者。使用皮肤标记钢笔标记穿刺点。6腹腔穿刺点的选择腹腔穿刺时应保持无菌，操作者应佩戴无菌手套、口罩，可以穿无菌衣，但并非一定要穿无菌衣。用消
