细菌耐药趋势及合理使用抗菌药物的策略

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1、细菌耐药趋势及合理使用抗菌药物的策略倪语星博士、教授、博导上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科主任医院感染控制办公室主任In1929Flemingsaid:"Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmake

2、themresistant."关键词：抗微生物药物耐药耐药的影响住院时间延长死亡率增加经济负担增加经验治疗的选择全球的GNB耐药问题1、氟喹诺酮的耐药2、产酶：从广谱到超广谱，从医院到社区2000以前：TEM/SHV，Kleb，引起NI；目前：CTX-M，ECO，NI~CI，UTI，菌血症3、MDR和PDR的非发酵菌4、新抗菌药物的开发相对匮乏一、细菌耐药趋势（一）瑞金医院2005年住院患者GN耐药性分析05Eco96705Kpn41404Ecl10405Pae442（二）全国监测资料（针对革兰阴性杆菌）Percenta

3、gesusceptibilityGram-negativeisolates,2003PercentageofsusceptibilityE.coli,20031994-2003间1409株肺炎克雷伯菌的总体敏感率（NPRS）PercentageofsusceptibilityK.pneumoniae,20031994-2003间902株阴沟肠杆菌的总体敏感率（NPRS）PercentageofsusceptibilityE.cloacae,20031994-2003年2464株绿脓杆菌总体敏感率（NPRS）P

4、ercentagesusceptibilityP.aeruginosa,2003二、细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）抗菌药物的选择作用耐药突变株的播散MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系美国，纽约大量使用亚安培南的后果†P<0.001††P<0.05RahalJJ,etal.JAMA1998;280:123319951996多耐药的肺炎克雷伯菌80变化%头孢菌素类（克）55581106-80†亚胺培南（克）197474+141††耐头孢他定的肺炎克雷伯菌15084-44†每1,000住院日0.750

5、.48-36亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌67113+69††亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888附加损害!关键词：“抗菌治疗的附加损害”“附加损害”一词指的是抗菌治疗引起的生态学不良反应:选择出耐药菌株，出现不希望的发展:如耐药菌的定殖或感染。PatersonDLetalClinInfe

6、ctDis2004;38(Suppl4):S341–S345.对抗生素耐药菌的选择作用使用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害”药物种类，选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱ß-内酰胺酶的克雷白菌耐ß-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，耐碳青霉烯的非发酵菌，包括铜绿假单胞菌引自PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗Sa

7、ndersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长共选择的一般机制对X敏感(MIC<8mcg/ml)对X耐药(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML对Y耐药(MIC64mcg/ml)敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药）给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌

8、素三代头孢菌素过量使用------ESBLs－大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科MRSA－甲氧西林耐药金葡菌VRE－万古霉素耐药肠球菌减少抗生素使用以减少耐药优化抗生素使用以减少耐药三、合理使用抗菌药物的策略处方干预（一）减少抗生素整体用量规范使用指南咨询专家抗生素的广泛应用台湾,2001年以前社区抗生素的广泛应用65