外科水、电解质和酸碱平衡失调吴肇汉

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1、第6章外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytesDisturbanceandAcid-baseImbanceinSurgery吴肇汉复旦大学附属中山医院概述正常体液容量、渗透压、电解质－重要意义体液量（占体重）－男性：60％女性：50％新生儿：80％体液－细胞内液：占体重35％40％细胞外液：占体重20％，其中组织间液15％血浆5％概述（续）无功能细胞外液－对体液平衡作用小结缔组织液脑脊液关节液消化液消化液－大量丢失，会使体液发生明显变化概述（续）离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Mg2+阴离子

2、Cl-HCO3-蛋白质HPO42+蛋白质血浆渗透压－290～310mOsm/L钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed血容量、渗透压调节体液渗透压－下丘脑-垂体-抗利尿激素系统血容量－肾素-醛固酮系统存在双重失调时－优先保持和恢复血容量体液酸碱度（pH）主要的缓冲系统－HCO3-/H2CO3关键是两者的比值－HCO3-:H2CO324mmol/L:1.2mmol/L=20:1=7.4肺的调节作用肾的调节作用体液代谢失调水、钠代谢紊乱－等渗性缺

3、水（isotonicdehydration）低渗性缺水（hypotonicdehydration）高渗性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）其他电解质代谢异常－↓或↑钾钙镁磷等渗性缺水急性缺水，混合性缺水外科常见－消化液急性大量丢失（瘘、吐）细胞外液（包括循环血量）迅速减少－容量不足、休克，代谢性碱中毒血Na+正常等渗性缺水的治疗消除病因平衡盐溶液、等渗盐水ivgtt平衡液更合理（含Cl-量，mmol/L）－生理盐水154平衡液103（血浆1006）监测－PBPCV

4、PPAWP低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水；失钠>缺水外科常见－长期胃肠减压引流；大创面渗液临床表现－随缺水程度加重而显著神经精神症状、容量不足、休克血Na+降低低渗性缺水的治疗病因治疗含盐溶液、胶体液ivgtt补钠的计算公式实用价值小－（血钠正常值－血钠测得值）体重（kg）0.6（0.5）兼顾治疗－代谢性酸中毒：NaHCO3ivgtt低钾：尿量>40ml/h之后高渗性缺水原发性缺水；缺水>失钠外科常见－食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗临床表现－随缺水程度加重而显著口渴、神经精神症状、尿少血Na+升高；尿比重高高渗性缺

5、水的治疗病因治疗葡萄糖溶液、等渗（低渗）液ivgtt补液计算公式（ml）实用价值小－（血钠测得值－血钠正常值）体重（kg）4输液原则－当天给予1/2，次日再补后阶段仍需适量补充Na+及K+水中毒稀释性低血钠－抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多急性水中毒的表现－脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低－RBC;Hb;Hct;水中毒的治疗停止水分摄入利尿病因治疗－疼痛失血抗利尿激素分泌↑休克大手术低钾血症（hypokalemia）血K+<3.5mmol/L常见原因－长期摄入不足利尿剂肾衰长期静脉输液中不含K+K+向细胞内转

6、移临床表现－厌食、腹胀、肠蠕动↓、心传导阻滞、碱中毒ECG改变低钾血症的治疗病因治疗静脉补钾三原则－浓度：（KCl）<3g/1000ml速度：<20mmol/h尿量：>40ml/h之后再开始补钾伴休克者－予晶、胶体恢复血容量高钾血症（hyperkalemia）血K+>5.5mmol/L常见原因－摄入过多肾衰细胞内K+移出临床表现－神志改变心率、心律变化ECG改变心搏骤停高钾血症典型ECG改变FromSabistonTextbookofSurgery,17thed高钾血症的治疗停用含K+物质促K+转入细胞内－NaHCO3葡萄糖

7、+胰岛素ivgtt（葡萄糖酸钙+乳酸钠+葡萄糖+胰岛素）ivgtt阳离子交换树脂；透析抗心律失常－葡萄糖酸钙低钙血症（hypocalcemia）血Ca2+<2mmol/L常见原因－库血快速输注急性重症胰腺炎肾衰竭消化道瘘甲状旁腺功能↓神经肌肉兴奋性↑－激动手足抽搐腱反射亢进Chvostec征阳性低钙血症的治疗纠治原发病钙剂（iv）－10％葡萄糖酸钙5％氯化钙长期患者－口服钙片+vitD高钙血症（hypercalcemia）血Ca2+>3.0mmol/L常见原因－甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）骨转移癌临床表现－神经肌肉症状多发

8、性病理性骨折高钙血症的治疗病因治疗－甲状旁腺亢进：手术切除骨转移－低钙饮食降钙素镁缺乏（magnesiumdeficiency）常见原因－吸收障碍综合征长期消化液丧失长期无镁TPN急性胰腺炎临床表现－神经肌肉、中枢神经功能亢进手足抽搐、Chvotic征诊断－镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降