北京市病案质控中心病历检查标准

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1、附件二住院病案（终末）书写质量检查表科别：患者姓名：病案号：检查项目缺陷内容标准减分减分理由病案首页（25分）主要诊断选择错误或诊断书写不规范6其他诊断填写错误、漏填或书写不规范3主要手术(操作)名称选择错误或书写不规范4其他手术（操作)名称漏填或填写不规范3手术切口等级未填或填写错误1与出院诊断对应的入院病情书写错误2首次入院病人出院诊断恶性肿瘤，未填写肿瘤分期1无主（副主）任医师、主治医师、住院医师签字1过敏药物未填写1血型书写错误1离院方式未填写或填写错误1呼吸机使用情况未填写或填写错误1入院记录（15分）主诉描述有缺陷

2、2现病史描述有缺陷4无既往史/家族史/个人史/月经婚育史或记录有缺陷1体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3专科查体记录有缺陷1无辅助检查报告记录2无入院初步诊断（确定诊断）或入院初步诊断（确定诊断）书写有缺陷2病程记录首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划或有记录有缺陷4（40分）未按要求时间记录病程或记录有缺陷2疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录1抢救记录有缺陷或中无参加人员姓名及专业技术职称2病情变化时无分析及处理记录或记录存在缺陷2检查结果异常无分析及处理记录2危

3、急值报告无分析及处理结果的转归2重要治疗未做记录或记录存在缺陷1对治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明1无上级医师常规查房记录或查房记录存在缺陷2无会诊记录单或会诊记录存在缺陷或未按时间会诊1自动出院或放弃治疗未在病程记录中说明1手术/操作知情同意书内容有缺陷1操作记录有缺陷或无操作者签字1无手术前术者查看患者的病程记录2术前讨论、术前小结记录有缺陷1无术前、术后麻醉访视记录或填写有缺陷。2无手术安全核查记录单或填写不完整或无三方签字2手术记录有缺陷2无手术物品清点单或无流动、器械护士签字或只有单方签字1植入体内的人工材料的条

4、形码未粘贴在病历中1无术后3天内上级医师或术者查房记录2无术后3天内连续病程记录1出院前一天无病程记录及上级医师同意出院的记录1死者家属同意尸检无签字同意书或不同意尸检的病程记录说明1死亡讨论书写有缺陷1出院/死亡记录出院/死亡记录格式内容不规范1（5分）无出院医嘱或记录有缺陷1无出院门诊复诊明确时间1死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符1死亡记录中未写明死亡原因或选择不正确1辅检及医嘱（5分）无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告2检查报告单与医嘱不一致或遗漏手术、麻醉医嘱1病理报告单在患者出院前已回报且

5、未及时粘贴入病案内2书写基本要求（10分）拷贝病历造成原则错误2打印病案记录无医师手工签名1打印医嘱无经治医师和责任护士签字1病案不完整或严重污迹、破损2其他不规范书写、空项、错写4重大缺陷项未取得医师执业资格及未在本医疗机构注册执业的医师书写的住院病历、入院记录无上级医师签字10患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任及以上职称医师查房记录（病程记录）10无交接班记录/转出转入记录/阶段小结10无相关诊疗知情同意书或无患者/家属、医师签字10无手术、麻醉知情同意书或无患者/家属、医师签字10中、大型手术无

6、术前讨论记录10无麻醉记录10无手术记录/介入治疗记录或术者签字10无死亡抢救记录10产科无新生儿记录或无新生儿脚印及性别前后不符10无出院（死亡）记录10无死亡讨论记录10无病危病重通知书10病历中摩仿或替代他人签名10合计得分填表人：填表时间：说明：每份病案按照“住院病案（终末）书写质量检查表”打分（百分制），若出现重大缺陷项则在“合计得分”处累计扣除，得出每份病案的最后分值