围术期镇痛分类管理

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1、围术期镇痛的分类管理临床麻醉质量的评价保障麻醉安全减少术后并发症加快手术麻醉患者的快速康复关注患者术后近、远期转归（出院30天）关注降低医疗费用（高价值医疗）Savemorelife/Savehigherquality/Savemoreresoreces/Satisifymorepatients有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩短住院时间，改善患者预后术后镇痛不足普遍存在CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.19

2、95Nov;83(5):1090-4.超过230万美国人（77%）每年经历术后痛约80%的患者报告疼痛为中-重度超过50%的患者报告术后镇痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.美国术后镇痛不足加拿大术后镇痛不全加拿大一项对5703例患者的调查显示中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2%加拿

3、大一项对180例患者的调查显示重度疼痛的患者（术后24h）31%~55%重度疼痛的患者（术后7d）20%~21%McGrathBetal.CanJAnesth.2004;51:886-91Wall-WatsonJetal.JNursManagement.2004;12:153-61中国术后疼痛情况佘守章,等.中国广东术后镇痛现状多中心调查报告.2011.第一天（24h）第二天（48h）无疼痛43.81%(2289/5405）70.27%(3651/5376)有疼痛56.19%(2936/5405）29.73%(1545/5376)爆发痛18.56%(1003/5405）4.43%

4、(238/5376)生理心理双重压力影响睡眠心血管反应胃肠蠕动呼吸功能受限活动延迟，增加血栓短期影响康复与生活急性痛诱发慢性痛造成儿童心理异常长期围术期疼痛的不良后果基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则●有效的术后镇痛效果运动痛评估>静息痛评估●镇痛相关不良反应发生率最低●镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS）●应重视术前疼痛控制老年骨折患者多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成●外科切口痛控制●内脏痛控制●炎性痛控制●外科切口痛+炎性痛控制●外科切口痛+内脏痛控制●外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患

5、者特征加以设计一.控制外科切口痛●基于腔镜的微创外科手术局麻药物浸润镇痛成人0.5%~1%罗哌卡因2~3ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因2~3ml/每个入口外科创伤应激下，血液中α糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应●神经外科开颅手术局麻药物浸润-0.2%~1%罗哌卡因10~20ml●开胸、开腹、四肢手术开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋

6、膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIA非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因10~20ml，PCIA阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现μ、κ和δ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮，主要用于术后中、重度疼痛治疗纳布啡、布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、丁丙诺啡则用于术后中度痛的治疗成人手术后疼痛处理专家共识2014.镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应

7、用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡基于激动μ受体的阿片类药物镇痛潜在的临床顾虑阿片受体主要类型及效应受体激动效应μμ1：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌μ2：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性κ脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉δ脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控μ受体活性σ呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大徐建国.疼痛药物治疗学,2007:82.14Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):1