下肢深静脉血栓形

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1、下肢深静脉血栓形成赣南医学院第二附属医院外一科张国辉定义深静脉血栓形成(DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞（可致死）‘后期可造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力（可致残）。全身主干静脉均可发生，尤其多见于下肢。下肢静脉解剖（1）浅静脉：大隐、小隐静脉（2）深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉（3）交通静脉：内踝、外踝、大腿（4）小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌病因（1）血流缓慢（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态病因（1）血流缓慢：可能是造成血栓形成

2、的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢血栓。病因（2）静脉壁损伤：正常静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。静脉壁损伤可造成内皮细胞脱落及内膜胶原裸露，引起多种具有生物活性的物质释放，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集，粘附，形成血栓。病因（3）血液高凝状态：常见于妊娠，产后或术后，创伤,长期服

3、用激素及避孕药，肿瘤组织裂解产物等，使血小板数量增多，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结而形成血栓。下肢深静脉血栓根据病理改变静脉血栓可分型：(1)红血栓或凝固血栓：组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内(2)白血栓：包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞(3)混合血栓：最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。下肢深静脉血栓临床分型（1）周围型:髂-股静脉（2）中央型:股-小腿深静脉（3）混合型:髂-股-小腿深静脉临床分型（１）周围型：

4、也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Ｈｏｍａｎ阳性）及腓肠肌压痛。临床分型（２）中央型：也称髂，股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下全下肢肿胀，髂窝，股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。临床分型（３）混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。主要表现为：全下

5、肢明显肿胀，剧痛，股三角区，腘窝，小腿肌层均有压痛，皮肤苍白，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，肢体缺血（股青肿）。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。下肢深静脉血栓形成中央型周围型充盈缺损下肢深静脉血栓根据病程演变分型（1）完全闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。（2）部分再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴

6、有早期再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。（3）再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。下肢深静脉血栓形成完全闭塞型部分再通型完全再通型检查和诊断（1）多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。（2）螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。检查和诊断（3）MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。（4

7、）静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值治疗（1）一般处理（2）抗凝治疗（3）溶栓治疗（4）手术治疗一般处理(1)卧床休息:减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。卧床时间一般在2周左右。(2)抬高患肢:使患肢超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。(3)弹力绷带包扎：2周后使后用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。抗凝治疗（1）普通肝素:（2）低分子肝素:（3）华法令:普通肝素用法用量：起始剂量为80～100U/kg静脉推注

8、，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入使活化部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常值的1.5～2.5倍。注意事顼：（1）用药期间应监测出、凝血时间（BT、C