26)华法林用药监护模式的建立与临床实践(中国药房)

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1、华法林药学监护模式的建立与临床实践黄立峰*俞敏宋洪涛南京军区福州总医院药学科，福建福州350025摘要目的：探索建立华法林药学监护工作模式，以指导临床药师参与华法林抗凝治疗管理的临床实践。方法：借鉴国内外先进管理经验，结合医院自身特点，从制定治疗指南、工作制度、标准操作规程等方面着手建立华法林药学监护的工作模式。选择12例本院心胸外科心脏瓣膜置换术后患者，比较有无华法林药学监护的抗凝疗效。结果：经实践检验，建立的华法林药学监护模式切实可行，并受到医护人员及患者的好评；药学监护患者组的抗凝达标情况（总

2、达标率为48.6%）明显优于对照组（29.4%）。结论：华法林用药监护模式的建立和临床实践，规范了华法林的临床治疗、提高了抗凝疗效、增强了患者安全合理用药意识。关键词华法林；抗凝治疗；药学监护抗凝药物临床应用广泛，高凝血风险的患者往往需要长期服用抗凝药物[1]。抗凝药物属高风险药物，剂量不足或过量都会导致严重的不良反应[2,3]。华法林疗效确切、价格低廉、服用方便及容易监控，是临床上使用最多的口服抗凝药物。而华法林却存在剂量个体差异大，干扰因素多等问题[4]，对临床医师和患者的安全有效使用造成很大困

3、难。针对这种情况，国外早在上世纪70年代就建立了以药师领导的抗凝门诊，对华法林抗凝患者实施药学监护[5,6]；国内只有少数几家医院作了这方面的探索。本文拟借鉴国内外的先进工作模式，结合医院特点和临床实践，建立华法林药学监护模式，以促进华法林抗凝治疗的规范性、安全性和有效性；同时也为建立临床药师参与临床药物治疗的工作模式提供借鉴。1华法林药学监护模式的建立1.1制定心胸外科华法林抗凝治疗指南通过制定华法林抗凝治疗指南，以指导华法林抗凝治疗和用药监护的临床实践。参考美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会

4、（ACC）专门制定的《华法林治疗指南摘要》[7,8]、美国胸科医师协会（ACCP）《维生素K拮抗剂的药理学和管理》[9]以及南京鼓楼医院心胸外科华法林抗凝规范等相关治疗指南[10]，结合本院心胸外科心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗情况，制定本院《华法林抗凝治疗指南》（下称《指南》）。《指南》包括华法林的药学特性、临床适应症、治疗方案、剂量调整及监测方法、不良反应及其处理方法、特殊情况管理、注意事项等内容。《指南》的制定为华法林临床治疗的规范统一提供了有力的保证。1.2制定华法林药学监护工作制度药学监护

5、工作制度旨在明确药师在华法林抗凝治疗管理中的工作内容及职责。工作制度包括：①药师查房制度要求药师在查房过程中及时全面地掌握患者的临床信息，并建立患者信息库用以管理及随访；②凝血监测和剂量调整制度要求药师按时监测患者凝血指标，为医师提供剂量调整方案，并督促用药依从性；③用药教育制度要求药师评价患者的用药知识，并对其进行用药教育；④随访制度要求药师通过门诊咨询或电话等方式为出院患者提供定期随访。51.1制定华法林用药监护标准操作规程针对华法林药学监护的各个工作环节，制定了相应的标准操作规程（SOP），如

6、药师查房SOP、抗凝监测SOP、剂量调整SOP、患者用药教育SOP、抗凝用药咨询SOP、出院患者随访SOP等。2华法林药学监护的临床实践2.1方法与步骤以2010年1~5月在本院心胸外科行心脏瓣膜置换术的住院患者为研究对象。以2010年3月1日为分界点将患者分为两组：之前入院的患者设为对照组，对照组患者仅接受医师诊疗和管理，临床药师只记录相应信息，不进行任何干预；之后入院患者设为干预组，干预组除接受医师诊疗和服务外，还由临床药师依据华法林药学监护模式进行管理，工作内容包括建立药历、实施用药教育、设计

7、抗凝治疗方案、确定监测间隔、调整患者剂量等。以出院为研究终点，对两组患者的各项相关数据进行统计分析，比较药学监护与否对华法林抗凝疗效的影响。在实践过程中注意总结经验、改进工作，对个别特殊病例重点监护，记录监护心得体会。2.2临床实践结果2.2.1一般资料研究共收集12例心脏瓣膜置换术的住院患者，其中干预组与对照组均为6例。从收集的病例看，行心脏瓣膜置换术的患者以中年妇女居多，病因大多为风湿性心脏病，置换瓣膜类型均为机械瓣（表1）。表1行心脏瓣膜置换术患者的一般资料例数性别（男/女）年龄（岁）肝肾功能

8、诊断（例）手术类型*（例）瓣膜类型对照组63/345.8±9.2正常风心（6）A+B（1）A+C（4）D（1）机械瓣干预组61/537.8±10.9正常风心（5）先心（1）A+B（2）A+B+C（1）A+C（3）B（1）机械瓣*：A为二尖瓣置换术；B为主动脉瓣置换术；C为三尖瓣成形术；D为二尖瓣成形术患者在华法林抗凝治疗时常合用其他一些与华法林有相互作用的药物（表2）：①增强抗凝疗效的药物如头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物、胺碘酮及奥美拉唑；②减弱抗凝疗效的药物如螺内酯、脂