骨折护理计划

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1、“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作业题目右胫腓骨骨折患者的护理计划姓名任学梅学号067034264指导教师张玉花完成日期2008年12月分校甘肃电大白银分校 护理计划评分标准学校名称：白银分校   班级：  学号：067034264姓名：任学梅评分项目要求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分55二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行

2、能反映病人真实状况555514三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范1512四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范107五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，108六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范2013七、护理记录反映病情的进展与转归108八、出院指导内容具体，条理清楚5 4九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整54总分10074指导老师评语 护理计划书写格式规范，从写作内容看，基本包含了要求的所有项目。但护理计划单的制定中应该注意：对于具体的病例，其护

3、理目标与评价应该有具体的时间。总体书写基本达到了护理专业毕业作业的书写要求。指导教师签名:张玉花                  总分:74日期：2008、12、19护理专业护理计划科别：骨科病室2床号10入院时间2008.9.30一、一般资料姓名：马安弟性别男年龄50岁民族：汉籍贯：甘肃省白银市景泰县婚姻：已婚职业：教师信仰：无文化程度：大专资料来源：病人入院方式：抬入可靠程度：可靠病历记录日期：2008年9月30日10：30时入院诊断：右胫腓骨骨折。二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1、右小腿外伤后2

4、小时，疼痛，畸形，活动受限。2、现病史：患者因入院前2小时骑车时不慎摔倒右小腿受伤，伤后自觉右小腿疼痛难忍，不能站立，行走，活动受限，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无胸闷气短，无腹胀腹痛；无恶心、呕吐，无大小便失禁。伤后未行任何处理，前来我院就诊，急诊行常规检查，经×线拍片提示，以“右胫腓骨骨折”收住入院。（二）现在身体状况1、饮食、饮水情况：尚可。2、大小便情况：大小便正常。3、自理程度：部分自理。（三）既往身体状况1、既往病史：既往否认结核、伤寒等其他急慢性传染病史，否认外伤手术史，否认输血及血制品史，按期接种，否

5、认长期用药史，否认药物过敏史。2、家庭史：否认遗传性疾病史。3、过敏史：无过敏史。4、嗜好：无不良嗜好。（四）心理社会状况。1、人格类型：依赖。2、精神情绪状态：紧张。3、对疾病和健康的认识：部分了解。4、医疗费用支付形式：医疗保险。5、适应能力（病人角色）：基本适应。6、住院顾虑：预后效果。7、主要药物治疗：舒他西林抗炎治疗，20%甘露醇消肿。三、体格检查右小腿中下段肿胀、畸形，活动受限。四、目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查×线提示“右胫腓骨骨折”。五、目前主要治疗及护理1、输液对症治疗；2、一级护理；3、普

6、食；4、患肢制动，观察未稍血运；5、护患沟通，给予心理支持；6、术前准备；7、择期手术。六、护理计划单日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名30/9疼痛痛苦面容与骨骼损伤有关疼痛减轻1、指导患者抬高患肢，必要时用止痛剂；2、做好心理护理；做好疾病预后的健康教育。减轻肿胀，促进血液循环；提高对疼痛的感受阈。疼痛缓解任学梅30/9焦虑患者言行中透露出焦虑情绪与对环境、医护人员不熟悉，对疾病预后不了解有关1天内患者焦虑情绪得到缓解1、向患者介绍环境、设备以及护士和大夫；2、向患者介绍治疗方案和预后让

7、患者熟悉环境，了解治疗方案和预后焦虑情绪得到缓解任学梅6/10有感染的危险与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关无感染发生1、积极处理开放性伤口，按时清洁换药；2、及时抗炎治疗；3、积极做好术前准备；4、做好伤口情况观察。及时处理创口；术后抗生素预防感染；及时发现感染先兆，做到及时处理。无感染发生任学梅7/10有皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关无压疮1、保持皮肤清洁，勤换内衣；2、保持床单元整洁；3、勤翻身，按摩受压部位减少出汗；减少摩擦；缩短皮肤受压时间，促进血压循环；避免皮肤破溃。无压疮发生任学梅七、护

8、理记录日期护理记录签名30/910：30患者于10：00以“右胫腓骨骨折”收住入院，患者来时神志清，精神差，下肢肿胀，活动受限，不能站立，未稍血运良好，抬入病室，入院后患者抬高患肢，以消除肿胀，促进血液循环，给予止血，抗炎、脱水等对症治疗，一级护理，普食。任学梅6/108：30经治疗后患者右下肢肿胀消退，疼痛减轻，于2008年10月6日8∶30分在腰麻醉下行