医疗费用结算与报销说明

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1、医疗费用结算与报销说明一、门诊费用结算参保职工在定点医疗机构门诊就诊，可使用医保IC卡或现金结算门诊医疗费用，定点医疗机构开据医保专用发票。医保卡个人账户基金是根据用人单位实际缴纳的基金进度划入的，如果出现个人账户基金不足以支付门诊医疗费时，参保职工用现金结算不足部分。二、住院医疗费用结算职工在定点医疗机构住院治疗，凭医疗保险卡、单位证明和入院证到医院医保科登记并办理入院手续，交纳押金，出院结算是多退少补。出院结算时，职工交纳按医保政策规定的应由个人支付的费用，包括以下费用：1.支付住院起付标准（又称门槛费）。三级医院为700元，二级

2、医院为550元，一级医院为400元。一个年度内多次住院的，起付标准递减20%，但最多不可低于门槛费的50%。2.凡不属于《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》的均属自费项目。凡属于《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》内乙类的及高值医用耗材，均按相应比例部分自付。3.除去以上应自费的项目以外，进入统筹支付范围的，还需按比例分段自付。起付标准至6000元，6000元至12000元，12000元至26000元，在职人员分别承担15%、10%、5%；退休人员分别承担12%、8%、4%。4.超过统筹基金最高支付限额

3、以上的费用。医保政策规定个人年度统筹基金支付基本医疗费用最高限额为26000元。超过最高支付限额以上部分，按基本医疗保险的结算年度计算，由大额医疗保险支付90%，职工个人负担10%。大额医疗保险支付医疗费用的最高限额为每人每保险年度18万元。参保职工出院结算时交纳以上应由个人自付的费用，其它由统筹基金支付的费用由医保局与定点医疗机构结算。参保职工出院结算时应同时核对医保收费明细表，必要时可查阅本人住院的费用清单，确认无误后在医保发票上签署意见。三、在外地医疗机构就医费用结算与报销在外地医疗机构就医费用主要包括职工因公出差、学习、驻外工

4、作、法定探亲、异地居住（含退休人员随子女居住）发生的住院医疗费用。异地居住、异地安置、驻外地工作职工外出前必须先办理异地安置认定手续，才能在外就医并报销医疗费。否则，医疗费用不予报销。在外地医疗机构就医费用一般是由个人现金垫付，出院后持相关材料到兰州市医保局审核报销。选定的外地医疗机构必须是经当地的医疗经办机构确认的5家定点医疗机构，其个人账户资金凭单位介绍信每年年底可取发给本人，门诊医疗费用或药店购药由个人自理。1.异地安置人员住院费用报销须知：需提供的资料：本人异地安置表留存联（或复印件）：本人的医疗保险证；IC卡；住院发票；出入

5、院证明；住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、医嘱单、体温单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等）；住院费用的汇总清单，上述材料必须加盖医院公章。结算时，须持所需材料到市医保局医药管理科结算。每月5日前上报的于当月结算，5日后上报的于次日结算。个人于每月22~30日办理结算手续。由患者亲属或单位介绍人办理结算。结算时需持患者单位介绍信、医保证、和患者身份证复印件一张，代理人身份证原件及复印件一张。2.出差探亲外出学习或特殊情况住院报销须知：出差、探亲、外出学

6、习或特殊情况就医参保人员结算时须提供以下资料：①单位介绍信：介绍信中须证明外出原因事由；②住院病历复印件：病历包括病历首页、入院记录、医嘱单等，以及有关急救证明材料（注：卫生部[2002]193号文件中规定医院可以提供的住院病历复印件包括：住院志（即入院）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录）；③出入院证明；④个人的医疗保险证；⑤住院发票；⑥住院费用的明细清单。上述材料必须加盖医院公章。出差、探亲、外出学习、特殊情况下就医的参保人员必

7、须符合急诊、急救的范围方可予以申报结算，结算时，须持以上材料到市医保局医药管理科结算。每月5日前上报的于当月结算，5日后上报的于次月结算，个人于每月18~25日办理结算手续。结算时须持本人代理身份证复印件及单位介绍信。四、长期门诊费用结算长期门诊治疗自审批之日起有效期为一年。原则上到定点医疗机构一年报销一次，不满一年但费用超过5000元的可中间结算。一年收取起付标准400元，除去不对症项目，自费项目及乙类项目应自负的20%外，进入统筹报销范围的个人承担40%，医保报销60%。五、120急救（兰州）费用结算须知120急诊急救人员死亡的门

8、诊费用结算时须提供一下资料：1.单位介绍信；2.急诊病历以及有关急救证明材料；3.死亡证明书；4.个人的医疗保险证；5.门诊发票及费用明细清单。上述材料必须加盖医院公章。结算时，须持以上材料到市医保局医药管理科结算。每月