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1、第五章：肾膀胱病证第一节：水肿目录：☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语☆临证备要【概述】一概念：水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。1、潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏腑功能；2、浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；3、外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，它影响脏腑的功能活动。二文献摘要水肿是《内经》为基础逐步发展起来的。（一）病名《内经》肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下
2、为纲,分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。（二）分类及证候表现《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述,如“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,时咳，其颈脉动，阴股间寒,足腔肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也”《金匮要略·水气病脉证并治》描述风水脉证:“寸口脉沉滑者,中有水气，面目肿大有热,名曰风水。”宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。区分了虚实两类不同性质的水肿,为其后水肿病的临床辨证奠定了基础（三）病因病机1．与肺、脾、肾有关《素问·水热穴论》指出:“勇而劳甚,则肾汗出,逢于
3、风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于穴府,行于皮里,传为附肿”。“故其本在肾,其末在肺”《素问·至真要大论》又指出:“诸湿肿满,皆属于脾”2．与疮毒有关明代李梃《医学人门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说,对水肿的认识日趋成熟。（三）治疗：《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈挫……开鬼门,洁净府”的治疗原则,这一原则,一直沿用至今。《金匮要略·水气病脉证并治》在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则:“诸有水者,腰以下肿,当利小便，腰以上肿,当发汗乃愈。”对于水肿的治疗,严用和又倡导温脾暖肾之法,在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀
4、血水肿。（五）、护理：唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。（六）、预后：唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》指出水肿有五不治:“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理,是心败不治；三、腰肿无纹理,是肺损不治；四、阴肿不起者,是肾败不治；五、脐满反肿者,是脾败不治。”讨论范围肾性水肿心性水肿肝性水肿营养不良性水肿功能性水肿内分泌失调性水肿表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全身浮肿。急慢性肾炎综合症肾病综合症急慢性肾功能衰竭继发性肾病【病因病机】（一）病因1．风邪袭表：挟寒、热2．疮毒内犯：3．外感湿邪：4．饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不5．禀赋不足久病劳倦
5、久居湿地、冒雨涉水肌肤患痈疡疮毒先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。（二）病机风寒热侵袭肺卫肺失通调风水相博疮毒内犯火热内攻损伤肺脾脾不运湿肺失通调水湿内侵困遏脾阳升清降浊不能水无所制饮食不节损伤脾胃脾失转输水湿壅滞外感湿邪禀赋不足，久病劳倦损伤脾肾脾不运湿肾失气化水肿（三）小结基本病机：肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。病位：在肺、脾、肾,而关键在肾。病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。病性：阴水、阳水转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化。（如示意图）预后：阳水易消,阴水难治（如示意图）肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理？病理转变：阴阳转化：
6、阳水阴水寒热转化：水湿浸渍虚实转化：实转虚寒湿脾阳不振肾阳虚衰湿热伤阴肝肾阴虚湿丛热化湿从寒化阴水与阳水的区别及相互转化？水肿各证型之间寒热虚实的转化？转归：痊愈难愈：肺脾肾累及转为他病心肝关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上逆下闭，造成呕吐、小便不通。癃闭：膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。阳水患者如属初发年少,体质尚好,脏气未损,治疗及时,则病可向愈。因生活饥馑、饮食不足所致水肿,在饮食条件改善后,水肿也可望治愈。脾肾衰微,水气上犯,出现水邪凌心犯肺重证。阳损及阴,肝肾阴虚,肝阳上亢,则可兼见眩晕之证肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理？肺主一身之气,有主治节、通调水道、下输膀
7、胱的作用。风邪犯肺,肺气失于宣畅,不能通调水道,风水相搏,发为水肿。脾主运化,有布散水精的功能。外感水湿,脾阳被困,或饮食劳倦等损及脾气,造成脾失转输,水湿内停,乃成水肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲,损及肾脏,则肾失蒸化,开阖不利,水液泛滥肌肤,则为水肿。诚如《景岳全书·肿胀》篇指出:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,盖故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主
