危重患者观察及护理

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1、危重患者观察及护理危重患者概述病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。危重患者概述危重患者概述神经外科病人的特点：1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2、意识不清，无自知力。3、烦躁不安，不配合治疗危重患者观察观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。抢救与配合是护理的关键：技术熟练、责任心强是抢救成功的必要保证。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、

2、勤思考、勤记录危重患者观察中医通过：望、闻、问、切视(inspection)、嗅(smelling)、听(auscultation)、触(palpation)、叩(percussion)危重患者观察(1)一般观察1．发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系2．饮食与营养3．表情与面容：急性、、慢性、病危、二尖瓣和贫血4．体位；强迫、被动5．姿势和步态危重患者观察(1)一般观察6．睡眠7．皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等8．呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。9.排泄物：性状、量

3、、颜色、味、次数。危重患者观察（2）生命体征1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压危重患者观察（3）意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍。危重患者观察（3）意识清醒：对周围事物反应正常。嗜睡：能唤醒，能正确回答问题但很快入睡模糊：能唤醒，有定向力障碍，答非所问。浅昏迷：深浅反射存在。中度昏迷：浅反射消失，深反射存在。深昏迷：深反射消失。危重患者观察Glasgow昏迷评分量表Glasgow昏迷评分主要根据睁眼、语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级

4、，量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。13-14分为轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍。危重患者观察睁眼反应语言反应运动反应能自行睁眼4能对答，定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼aaaa3能对答定向有误4刺痛能定位5刺激能睁眼aaaa2胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼aaaaaa1仅能发音，无语言2刺痛时上肢过度屈曲3不能发音aaaaaaaaaaaa1刺痛时四肢过度伸展2刺痛时肢体无动作1危重患者观察（4）瞳孔1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置

5、居中，边缘整齐，直径为2-5mm。<2mm—瞳孔缩小<1mm—针尖样瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形状3、对光反应危重患者观察（5）肢体活动0级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动(可见肌肉轻微收缩)2级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力(肢体能在床上平行移动)3级：能对抗地心引力做主动关节活动，可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能对抗阻力肢体4级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱(肢体能做对抗外界阻力的运动)5级：正常肌力(肌力正常，运动自如)危重患者观察（6）心理状态危重病

6、人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。（7）特殊检查或药物治疗后反应1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。危重患者观察（8）各种管道引流管吸氧管胃管尿管输液管等危重病人的抢救抢救的管理专人负责，组成抢救小组。制定抢救方案，迅速抢救。制定抢救护理计划。做好抢救记录与查对工作。了解抢救过程，配合治疗护理。严格执行“五定”制度：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救用物使用后及时清理，归还和补充。做

7、好交接班工作危重患者急救护理1．密切观察病情，如发现异常，及时通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护,如保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，脑疝时静脉滴注20%甘露醇等。2.准备好急救仪器、急救药物及常规物品，熟练掌握急救技术及各急救仪器的使用，如：口咽通气道、人工气囊、呼吸机等，掌握急救药物的用法及常用量。危重患者急救护理3.配合医师抢救时，要沉着冷静，听好医生的指令，执行口头遗嘱时，要复述一边，确定无误后方可执行。并要保留安瓿，做好记录。4.及时详实地做好护理记录，并与医师的抢救记录保持一致。

8、危重患者安全的护理1．压疮2.坠床3．烫伤、冻伤4．履行告知义务不到位。5．医疗记录与护理记录不一致危重患者一般护理严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部加强基础护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理肢体被动锻炼补充营养和水分危重患者一般护理维持排泄功能保持各类导管通畅确保病人