危重患者的观察与护理

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1、危重患者的观察及护理重症医学科杨利危重患者的护理危重患者的概念及特点危重患者护理的重要性危重患者护理的内容概念危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒的战斗。危重患者的特点？危重患者的特点？管道多仪器多并发症多病情变化快老年化预后不确定费用高危重患者护理的重要性及时发现病情变化保证病人治疗效果预防各种并发症预防医疗纠纷提高护理满意度危重患者护理的内容严密的病情观察准时、正确执行医嘱临床基础护理病人的安全管理护理文件书写护患沟通病情观察生命体征意

2、识状态、瞳孔、肌力呼吸系统循环系统营养支持心理状态如何判断生命体征？生命体征TPRBPCVP动态连续观测注意基础数据、关注既往史注意数据真实性有异常时要提出疑问，找原因意识状态定义：对外界刺激反应的精神状态分型：清醒嗜睡昏睡浅昏迷昏迷深昏迷-意识意识由浅到深﹜追究原因，引起重视意识由深到浅意识、瞳孔变化1、神经外科患者（脑出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿）案例12、神经内科患者（脑梗塞、缺血缺氧性脑病）3、呼吸系统疾病患者（II型呼衰）4、内分泌系统疾病患者（酮症酸中毒、低血糖）案例25、本身眼部疾患患者肌力0级完全测不到肌肉收缩。1级有肌肉收缩但不能产生动作2级可以在床上水平

3、移动但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能抵抗外力。4级可抵抗较弱的外力。5级正常人的肌力。肌力肌力改变要及时发现，追究原因。重点关注对象：外科术后病人长期卧床病人案例3老年患者呼吸系统管理观察呼吸频率、深度、状态呼吸>24次为呼吸过快，<10次为呼吸过缓异常应结合原发疾病寻找原因，尽早介入！疼痛？发热？呼吸抑制？颅内压增高？内环境紊乱？监护仪上呼吸不准确，不能过分依赖SPO2呼吸系统管理危重患者特点：术后疼痛、卧床、意识障碍、自主咳嗽排痰能力减弱、气道环境改变。加强胸部物理疗法（翻身、扣背、雾化吸入、咳嗽、呼吸练习、体位引流、吸引）。呼吸系统管理保持呼道通畅

4、，有效吸痰1、无人工气道吸痰（有效的口腔护理、气道湿化、吸痰管润滑、打开气道、严防缺氧）2、人工气道建立（意识、前期准备、配合）3、人工气道吸痰（气道湿化）案例4循环系统管理危重患者的特点：器官功能障碍、代偿能力下降、液体失衡、内环境紊乱需要量化、精细化的液体管理！循环系统管理确定输液的方式及部位（保留通道、必要时双通道）明确液体的输入目的及要求，决定输液速度先后顺序，制定输液计划。输液过程中需要定时观察的内容及告知医生的情况出入量观察（每4小时统计，动态尿量观察）生命体征观察案例5循环系统管理易被护士忽略的细节：1、维持液体避免超过100ml的液体。2、尽量减少更换微量泵

5、注射器所用的时间。3、随时观察微量泵及输液泵实际输入的速度与计划速度是否相符。4、注意止血带案例6营养支持重症病人的营养支持应尽早开始营养方案（肠内营养EN、肠外营养PN）学会计算热卡营养支持肠内营养：1、口服（床头抬高防止误吸）2、鼻饲（质量、速度、温度、量、床头抬高、防止堵管）3、经皮内窥境胃/空肠造瘘营养支持肠外营养1、输注途径（小于2周输注的可选外周静脉输入，注意局部。大于2周的选CVC/PICC）2、输注速度3、防止感染心理状态了解病人的心理状态，及时给予心理疏导以树立起其战胜疾病的信心预防意外事故的发生危重病人的预见性基础护理危重病人常见护理并发症压疮坠床化学药

6、物渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足非计划性拔管危重病人的预见性护理压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑保持皮肤的清洁，患服随脏随换重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力危重病人的预见性护理坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级床

7、旁严密监护床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤危重病人的预见性护理跌倒的预见性护理进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴认真履行告知义务，防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则危重病人的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔防止异物入眼危重