心力衰竭的现代概念及治疗对策

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1、心力衰竭的现代概念及治疗对策心力衰竭（heartfailure，HF)在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量（CO）↓及心室充盈压（VFP）↑，以组织血液灌注不足、肺循环淤血为主要特征的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，而不是一个独立的疾病它已成为世界范围内的一个公共健康问题美国过去10年中：因急性心衰就医者达1千万例次急性心衰患者中约15～20％为首诊心衰大部分则为原有的心衰加重所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰心衰的总发病率为0.23％～0.27％/年住院病死率为3％60d病死率为9.6％3年和5年病死率分别高达30％和60％急性心肌梗

2、死所致的急性心衰病死率更高急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％心衰的流行病学我国因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％其中男性占56.7％，平均年龄为63～67岁60岁以上者超过60％心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％----45.6％和12.9％风湿性心脏病则从34.4％---18.6％入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％）此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重“新世纪的流行病”2005年成人慢性心力衰竭诊疗指南ACC/AHA指南推荐分别是2008年

3、ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2009年成人心力衰竭诊治指南ACCF/AHA更新版2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会2012年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2016年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacute

4、andchronicheartfailure指南肯定了心衰患者EF的重要性LVEF具有预测患者预后的价值，EF值越低，生存率越差；同时是大多数临床试验入选患者的一个重要依据射血分数保留的心衰（HF-PEF）似乎与射血分数降低的心衰（HF-REF）有不同的流行病学和病因HF-PEF一般年龄较大、女性更多，且比HF-REF肥胖，他们不太可能有CHD，但更可能患有高血压和房颤，一般比HF-REF预后较好HF-REF中2/3有CHD，还包括病毒感染、酗酒、化疗和特发性扩张性心肌病等LVEF中间值的心衰射血分数保留的心衰射血分数降低的心衰单独的组识别HFmrEF将有助于对

5、这类特殊人群的基本特征、病理生理和治疗的研究心力衰竭最新分类HE-REF是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰类型，它是新指南心衰的主要讨论对象心衰随时间的进行性恶化有两种机制：引起剩余存活心肌死亡（即复发性心梗）事件的再次发生心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及RAS系统和交感神经系统上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利影响，还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征临床表现为：心肌质量、心室容量的增加心室形状的改变(横径增加呈球状）心力衰竭发生发展的基本机制心力衰竭的现代概念随着对HF基础理论研究的不断深入，临床医师对HF的概念有几度更新70年代前

6、——（解剖学阶段）心衰是心脏收缩力不足，心脏储备力耗竭所致治疗以强心为主70—90年代（血流动力学阶段）血流动力学机制-前后负荷的作用左室舒张末期压（LVEDP）或左室充盈压（LVFP）>2.4kPa(18mmHg)右室舒张末期压（RVEDP）或右室充盈压（RVFP）>1.3kPa(10mmHg)即为心力衰竭治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主90年代后（神经体液阶段）认识到交感、副交感神经系统，RAS系统在心衰中的作用、了解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在会走向反面并成为预后的不利因素现阶段（分子生物学阶段）发现基因在心衰中的改变提出基因治

7、疗方案HF三个阶段根据症状的有无及对治疗的反应⑴无症状性心力衰竭(silentheartfailureSHF)指CHF之前，左室已有功能障碍，LVEF<50%，但无临床症状，它包括了NYHA-Ⅰ级，可持续数月至数年。有人认为现阶段CHF的概念正处于既往被接受的SMI的相似阶段SHF的提出源于认识到CHF时有神经内分泌激活（NE、ANF、加压素），它可加剧心室重塑，促进心衰恶化，影响预后⑵充血性心力衰竭(congestiveheartfailureCHF)指临床上已出现典型症状和体征⑶难治性心力衰竭(refractoryheartfailureRHF)指心衰的终末

8、期，对一般常规治疗无效H