心力衰竭治疗的现代观点

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1、心力衰竭治疗的现代观点前言在过去的十年中,心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变,即从短期的血液动力学/药理学措施,转为长期的修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质20世纪90年代中期以后,已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括:心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变(横径增加呈球型)。心力衰竭的发生机理(一)心力衰竭的发生机理(=)长期以来,心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。1

2、986年-1997年的十年间,有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力药物和血管扩张剂,然而,结果都是令人失望的。这些药物在初期,都能改善临床症状,但长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使心律失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚,但一般认为:是由于神经内分泌的激活,加速了心衰的进展,对心肌的生物学功能产生了不良作用。心力衰竭的发生机理(三)从80年代末期到90年代早期开始,越来越多的证据表明:某些内科针对心肌重塑机制的治疗方法,可延缓或防止心肌重塑的发展,对心肌有长期的生物学效应,虽然在治疗的早

3、期,对血流动力学的改变不明显,甚至恶化。例如ACE-I和ß受体阻滞剂。目前也有大量的实验和临床试验资料证明,可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率。心力衰竭的发生机理(四)心衰的生物学治疗就是抑制心室重塑有关的刺激、介导因素,从而改善心肌的生物学功能,现将有关的介导因素介绍如下:一、肾素-血管紧张素系统(RAS)RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用。心衰时,心肌内ACE活性增高,血管紧张素II受体密度增加,实验研究更表明:血管紧张素II引起培养细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA和蛋白的合成

4、。ACE-I:目前ACE-I已有39个临床治疗心衰的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰,LVEF<35%-45%,除了同时应用利尿剂,部分还并用地高辛,实验结果显示,对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。亚组分析进一步表明,ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展,更重要的是,ACE-I使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验,美国和欧洲心衰治疗指南一直认为:全部心衰患者,包括NYHAI级、无症状性心衰,均需应用ACE-I,除非有禁忌症或不能耐受,且需无限期的终生使用。血管

5、紧张素II受体拮抗剂(ARB):关于ARB在心衰治疗中的作用,世界著名的VAL-HEFT试验结果已经揭晓并公布于世,其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%。次要重点如再住院率下降了27%。二、ß肾上腺素能系统心衰患者机体内的ß肾上腺素能系统大多成激活状态,因此,NE水平明显增高,且与心衰程度成正相关。试验表明:NE可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为止,国际上已有20个以上的应用ß受体阻断剂治疗心力衰竭的随机双盲对照试验。其中最著名的临床试验如下:*Lechat

6、等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低32%(<0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(<0.001)1.β受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析2.140例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变2.Carvedilol试验Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%,NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,LVEF值<35%,结果总死亡率明显较对照组低,危险性降低66%(P<0.001),病情恶化需住院者降低72%2.2Carvedilol美国多中心

7、试验:3.1CIBISⅡ用比索洛尔治疗CHF的大型前瞻性双盲对照临床试验,共入选2647里患者均属NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,其中缺血性心脏病患者50%,LVEF值均<35%,结果总死亡率较对照组降低34%,病情恶化住院减少20%CIBISⅡ研究结果3.2CIBISⅡ4.1Merit-HF(β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验)由欧洲及美国共14国参加的入选3391例病人,始于1997年2月至1998年10月提前结束。4.2Merit-HF(β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验)

8、入选病人特征:平均年龄64岁平均射血分数0.28NYHAⅢ/Ⅳ59%男性案77%缺血性心脏病62%有MI史47%高血压44%糖尿病25%4.3Merit-HF(β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验)MERIT-HF结果:显著降低总死亡率34%显著降低心血管病总死亡率38%显著降低心脏性猝死发生率41%显著降低心衰恶化导致的死亡率49%卡维地洛前瞻性随机累计生存率(COPERNICUS)试验(1)入选2289例,LVEF≤25%(平均19.8

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