四诊 中山大学，中医学

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1、——中山大学附属第二医院中医科黄启辉四诊闻诊概说听声音—语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣嗅气味—病体气味及分泌物、排泄物、病室的气味一、听声音原理：肺、喉咙（发声之机）舌、唇、鼻、会厌等（调节）“听声审言，可察盛衰存亡”（一）正常声音特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如—气血充盛，脏腑协调与年龄、性别有关1.发声特点：发声高亢有力，声音连续而多言—阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言—阴证、虚证、寒证（二）病变的声音语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞音哑、失音实证—新病、外感风寒、风

2、热、痰浊壅滞，肺气不宣（金实不鸣）虚证—久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上承（金破不鸣）呻吟：身有痛楚或胀满惊呼：小儿惊风—阵发性惊呼，哭声高成人—惊恐、剧痛、精神失常小儿阵哭、夜啼：虫积、食积、惊恐、腹痛鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、热入心包、中风入脏2.语言谵语__神识不清，语无伦次，声高有力：热扰心神(实)郑声__神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱：心气大伤，精神涣散(虚)夺气__言语轻缓，声音低微，欲言而不能接续:宗气大虚独语__自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续：心气不足或气郁痰结错语—语言错乱，说后自知，

3、不能自主：心脾两虚或痰瘀阻滞心窍狂言—狂躁妄言，语无伦次，精神错乱，骂詈不避亲疏：痰火扰乱心神语言謇涩—神志清楚，思维正常，但语言不流利，吐词不清晰：风痰蒙闭清窍3.呼吸实证、热证—呼吸声高气粗，发病急外感痰热犯肺肺失宣降虚证、寒证—呼吸声低气微，发病慢内伤肺肾气虚正气不足喘—呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧（无痰鸣音）实喘：痰热壅肺或风寒袭肺虚喘：肺肾气虚哮—呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵难愈：多因外邪引动伏饮而发喘：气息急迫困难哮：喉间哮鸣音上气—气道窒息，呼吸急促：肺气不得宣散，上逆喉间短

4、气—呼吸急短促，不足以息，数而不能接续，似喘不抬肩，喉中无痰鸣声：肺气不足或痰瘀内停少气—呼吸微弱声低，气少不足以息，言语无力：诸虚不足4.咳嗽肺失宣降，肺气上逆—痰气冲击气道而成外感—实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤—虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气重浊，痰白清稀—外感风寒不扬，痰稠色黄不易咯—肺热沉闷，痰多易咳—寒痰湿浊停聚干咳无痰或少痰—燥热或肺阴虚无力作咳，咳声低微—肺气虚损阵发，连声不绝，终止时作“鹭鸶叫声”（百日咳）如犬吠样（白喉）咳声5.呕吐6.呃逆胃气上逆7.嗳气实热—呕吐来势急,声高有力,

5、物浊、稠；呃逆、嗳气声高亢,短而有力虚寒—呕吐势缓,低弱无力,物清、稀；呃逆、嗳气低沉而长,气弱无力8.太息—肝气郁结9.喷嚏—偶发：刺激新病兼表：外感风寒久病阳虚：阳气回复10.肠鸣—胃如囊裹水：水饮饥肠漉漉：胃肠虚寒肠鸣如雷，泄泻：外感风、寒、湿肠鸣消失：胃肠气滞二、嗅气味（一）病体之气1.口气臭秽—胃热、龋齿、口腔不洁酸馊—食积胃肠口有血腥味—吐血、咳血、齿衄口出腐臭气，兼咳吐脓血—内有溃腐脓疡2.汗气汗气腥膻—湿热久蕴皮肤汗气臭秽—热毒内盛“狐臭”—湿热郁蒸3.痰涕之气鼻流浊涕腥秽如鱼脑—鼻渊4.呕吐

6、物之气酸臭臭秽─实热腥味─虚寒血腥─失血证腐臭如败卵（尸臭味）─脏腑衰败尿臊味─水肿病晚期，肾脏衰败(尿毒症)烂苹果味─消渴病重证（二）病室气味问诊一、问诊的意义二、问诊的方法1、医者态度、语言2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查询病情3、适当提示，避免诱导4、对危重者应抓住要点扼要询问5、及时记录病历、病情概述一、 一般情况二、问生活史(生活习惯)三、问家族史和既往病史四、问起病五、问现在症状问诊的内容张景岳《十问歌》“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，

7、七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”问现在症状（重点）一、问寒热概念与产生机理询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证（一）恶寒发热（二）但寒不热（三）但热不寒（四）寒热往来寒热的类型寒重热轻，无汗：表寒证热重寒轻，汗出：表热证热轻，恶风汗出：表虚证恶寒发热—外感表证“有一分恶寒，便有一分表证”恶寒发热并非独见于表证新病恶寒：里实寒证久病畏寒：里虚寒证但寒不热—里寒证但热不寒—里热证1.按症状：壮热、潮热、微热三种发热类型鉴别表类型临床特点兼症临

8、床意义壮热潮热微热高热持续不退日晡潮热热势较高,日晡热甚湿温潮热身热不扬,午后热甚阴虚潮热午后或入夜低热轻度发热,热势较低面赤、汗多、烦渴饮冷腹痛拒按，大便燥结头身困重，苔黄而腻五心烦热，骨蒸发热气虚、阴虚及气郁的表现里实热证阳明腑证湿温病阴虚证气虚、阴虚、气郁2.按病机分：阴虚发热、气虚发热、小儿夏季