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时间：2019-07-23
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1、编号： 建设项目环境影响登记表（试行）项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制项目名称建设单位法人代表联系人通讯地址省（省治区、直辖市）市（县）联系电话传真邮政编码建设地点建设性质新建□改扩建□技改□行业类别及代码占地面积（平方米）使用面积（平方米）总投资（万元）环保投资（万元）投资比例预期投产日期 年 月 日预计年工作日 天一、项目内容及规模二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电
2、机等）三、水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年）燃油（吨/年）重油 轻油电（千瓦/年）燃气（标立方米/年）燃煤（吨/年）其它四、废水（工业废水□、生活废水□）排水量及排放去向五、周围环境简况（可附图说明）六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用方案说明）七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）八、审批意见：縕经办人（签字）： （公章） 年 月 日备注：除审批意见，此表由建设单位填写。山东省环境保护翻印
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