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1、第四章：肝胆病证黄疸中医内科学黄疸[概述]一·定义：黄疸是感受湿热疫毒，内伤饮食劳倦或它病后，导致肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄失常，胆汁外溢，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。病因：湿热疫毒概病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢。括病位：肝胆临床特征：目黄、身黄、尿黄一、定义：黄疸以目黄、身黄、小便黄为主症,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。【概述】二·源流1、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。如《素问平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《素问六元正纪大论》提出：“
2、溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。2《金匮要略》对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。《金匮》认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之”的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。3《景岳全书》第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关。如《景岳全书·黄疸》篇指出：“胆黄证，……皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”。4《卫生宝鉴》将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。5《沈氏尊生书》认为黄疸属疫
3、疠，具有传染性和危险性。如《沈氏尊生书·黄疸》篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。三：讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病。凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸”。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤
4、，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸”。如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”，【病因病机】一、病因：外感和内伤1、外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒2.内伤饮食、劳倦(1)过食酒热甘肥或饮食不洁(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾3.病后续发胁痛、癥积或其它疾病之后暑湿湿热内蕴中焦湿郁热蒸不得泄越疫毒热毒炽盛内伤饮食劳倦脾胃损伤,湿浊内生湿热熏蒸湿从热化胁痛癥积其它疾病瘀血阻滞,湿热残留日久损肝伤脾湿从寒化内及营血脾虚
5、寒湿内生胆汁不循常道外溢黄疸湿遏瘀阻阳黄急黄阴黄病机传染性二、病机小结：1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患,2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。3、病位：主要在脾胃肝胆,4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。为什么说：“黄家所得，从湿得之”5、分类：（1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于
6、湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。（2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。（3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。阳黄、阴黄、急黄的概念阳黄急黄阴黄热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,脾阳损伤,湿从寒化,复感外邪,湿郁化热6、转变阴
7、黄与阳黄的联系与区别？阳黄与急黄的联系与区别？7、预后转归阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。黄疸病的预后及转归？总之黄疸以速退为顺。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。【诊查要点】一、诊断依据1.主证
8、：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。2.兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。4.实验室检查：血浆胆红素正常值1.7~17.1μmol/L（血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸）血清胆红素浓度为17.1～34.2umol/L（1～2mg/dl）
