危重病人的血流动力学监测(09省急诊年会萧山)

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1、危重病人的血流动力学监测杭州市第二人民医院重症医学科张俭为什么要进行血流动力学监测？稳定的血流动力学应该具备的条件：充足的血容量良好的心功能正常的血管张力血流动力学不稳定的本质是什么？需求与供给血流动力学状态的评估危重病人仅以生命体征评估临床表现临床经验来判断血流动力学状态可靠吗？血流动力学监测我们需要什么？容量还是压力血流动力学监测的方法有创监测有创动脉压（ABP）中心静脉压（CVP）肺动脉导管（PAC）脉搏指示连续心排血量（PiCCO）无创监测胸腔阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法（NICO）经食管超声多普勒法（TEE）有创血流动力学监测的内容充盈压的

2、监测（CVP、PAOP）容量参数的监测（GEDV、ITBV、LVEDV）功能性血流动力学参数的监测（SPV、PPV、SVV）氧动力学与代谢参数的监测（DO2、VO2）氧代谢参数的监测（Lac、SpO2、SVO2、ScVO2）液体管理足够的血管内容量是维持心排出量和组织灌注的基础；过多的液体并不能提高组织灌注，反而引起或加重组织器官水肿，严重导致器官哀竭；如何进行液体管理，有没规律可循呢?容量监测容量状态的监测容量负荷反应的监测血管外肺水的监测心室容量的监测容量目标的监测容量的多与少与机体的需求相适应；与脏器的功能相适应；容量判断的重要性循环治疗是危重病人的

3、基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证；循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用；评估技术之局限争论与困扰但是由于方法学的缺陷，迄今还没有任何一种评估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为：医生间最经常性的争论和临床实践中最经常性的困扰。容量评估方法的缺陷和困难目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多种因素的干扰，容易造成误判；最重要的是：治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而是要调整血容量与心血管状态相匹配；容量评估方法的缺陷和困难传统评估容量状态的方法存在严重缺陷

4、，却根深蒂固地存在于许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。改善心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starlingmechanism改善心输出（CO）监测－关键是什么？容量反映值SVV/PPV反映前负荷监测前负荷前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBVSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractility前负荷,心输出量和Frank-Starling原理Preload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivev

5、olumeoverloaded17改善心输出（CO）VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded18前负荷,心输出量和Frank-Starling原理改善心输出（CO）PreloadVVSVSVSVPreload前负荷,心输出量和Frank-Starling原理HighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedP

6、oorcontractility19改善心输出（CO）VVVSVSVSV前负荷,心输出量和Frank-Starling原理为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改善心输出（CO）影响前负荷的因素循环总血容量回心血量胸腹腔压力心包腔压力心房收缩力和时相瓣膜完整性CVP测定的价值反映循环容量反映静脉回心血量反映右心室充盈压力反映心脏功能影响CVP的因素病理因素：心衰—高；血容量不足—低；神经因素：交感N兴奋—高；低压感受器作用加强—低；药物因素：快速补液收

7、缩血管药—高；血管扩张药或洋地黄—低；麻醉和插管：动脉压高—高；胸内压高—高；其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高。BP和CVP关系的意义CVPBP临床意义处理原则低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功不全/容量相对多强心舒血管高正常容量血管收缩PVR高舒张血管正常低CO低或血容量不足补液试验CVP补液5-2原则CVP<8cmH2O10miniv200mlCVP8~13cmH2O10miniv100mlCVP>14cmH2O10miniv50ml输液后，观察CVP变化<2cmH2O可重复负荷试验>5cmH2O不能继续补液2～5cmH2O等1

8、0min后，再测CVP<2cmH2O，可重复负荷试验>2cmH2O