心脏病危重患者血流动力学监测

《心脏病危重患者血流动力学监测》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、1有创动脉血压监测   是经周围动脉插管直接测量动脉压力的一种方法，适用于危重和手术患者。可测量动脉血管内整个心动周期的压力变化，连续测量收缩压、舒张压及平均脉压，患者在应用血管活性药时，可及早发现动脉血压的突然变化，并可以反复采集动脉血气标本，减少患者的痛苦。有创动脉血压监测除提供血压数值外还显示动脉压力波形，在一定程度上反映心肌的收缩性，并能反映某些病理情况。由于该方法有创伤性，应注意避免血管并发症，严密观察插管肢体远端血供情况，并严格无菌操作。监测中应保持管路通畅，定时用肝素盐水冲管。测压前应校正零点，避免测压有误差。   2中心静脉压监测   中心静脉压（CVP）是指接近右心

2、房的腔静脉内的血压，非常接近于右房压（RAP）。目前CVP监测在临床上应用较广，主要用于评价血容量、前负荷及右心功能。穿刺部位首选颈内静脉，其次为锁骨下静脉、股静脉和颈外静脉。应用压力换能器和电子测压系统可连续记录CVP数值并描记CVP波形。CVP正常值为5-10mmHg（6-12cmH2O），机械通气时可升高3-5cmH2O。小于5mmHg提示血容量不足，大于15mmHg表示输液过多或心功能不全。某些因素可影响CVP的测量，包括病理因素、神经体液因素和药物因素等。   3肺动脉导管压力监测   肺动脉导管又称Swan-Ganz导管，可提供肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、

3、RAP和右室压（RVP）的波形和数值。对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在以上改变危险因素的情况均有指征进行肺动脉导管压力监测。   常用的插管部位有颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、贵要静脉和股静脉，其中经右颈内静脉插管最容易使导管到位。肺动脉导管压力参数及正常参考值范围如下：RAP：2-6mmHg；右室收缩压：20-30mmHg；右室舒张压：0-5mmHg；肺动脉收缩压：20-30mmHg；肺动脉舒张压：8-12mmHg；肺动脉平均压：10-20mmHg；PAWP：6-12mmHg。   当肺动脉导管气囊充气后，导管顶端与肺血管床、肺静脉、右心房之间形成开放的通道

4、，如二尖瓣两侧无明显压力阶差，LAP与LVEDP一致，因此可以PAWP间接反映LVEDP，进而反映左心室前负荷。但当从肺血管床至左心室的通道间存在病变，以及气道压力升高时，PAWP常高于LVEDP；当左心室顺应性降低、主动脉瓣关闭不全和右束支阻滞时，PAWP常低于LVEDP。因此临床应用PAWP反映LVEDP时应考虑以上病理情况，以免错误地估计左心室前负荷。   由于呼吸对压力的影响，应在呼气末测量PAP和PAWP。应尽量缩短漂浮导管的留置时间，通常不超过48小时，以防止发生栓塞和感染。穿刺部位每天消毒并更换辅料，全身应用抗生素。   4心排血量监测   肺动脉导管除能进行压力监测外

5、，还可测量心输出量，包括每搏输出量（SV）和每分输出量，即心排血量（CO）。心排血量的测量技术经历了上百年的发展，目前仍以热稀释法作为“金标准”。   热稀释法利用温度变化作为指示剂，得到时间-温度曲线，根据改良的Stewart-Hamilton公式计算出心排血量。其优点在于其易操作性和可靠性好，但当三尖瓣或肺动脉瓣存在返流，或心内存在分流时，由于温度的变化受到干扰，不适于用热稀释法测量心排血量。   连续心排血量监测的原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。连续

6、心排血量测定与传统的温度稀释法高度相关。   脉搏指示剂连续心排血量监测（PiCCO）结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术进行心排血量的连续监测。与传统Swan-Ganz导管不同，PiCCO技术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而非仅以右心代表全心。其所测量的全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以往以CVP、PAWP等压力代容积的缺陷。ITBV已被证明是一项可重复、敏感、且比PAWP、右心室舒张末期压（RVEDV）、CVP更能准确反映心脏前

7、负荷的指标，且不受机械通气和通气时相的影响。利用经肺温度稀释法还可测定血管外肺水（EVLW），EVLW是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。大量实验与临床研究证实，PiCCO监测的心排血量与Swan-Ganz导管测定的心排血量有很好的相关性。   基于动脉压力波形的心排血量监测（APCO）突破了传统的由曲线下面积计算心输出量的方法，仅需外周动脉插管，通过动脉导管获得动脉波形并连续分析得出心输出量，使得心