《生育保险培训总结》ppt课件

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1、生育保险相关政策和审核结算培训北京市医疗保险事务管理中心2005年6月生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明生育保险相关政策相关文件生育保险特点相关文件《北京市企业职工生育保险规定》（北京市人民政府第154号令）关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的处理意见（京劳社医发［2005］62号）《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》（京劳社医保发［2005］63号）《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》（京医保发

2、［2005］37号）关于《北京市生育保险医疗费用月报表》填报说明相关文件参保人群：具有本市常住户口的在职职工缴费比例：企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳，参保人员个人不缴费筹资原则：生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集基金支付范围：医疗费用、生育冿贴、基本医疗保险不支付的特需费用（按定额标准支付）、个人先部分负担的费用生育保险特点生育保险特点就医选择：参保人员实施计划生育手术除基本医疗保险定点医疗机构之外，还可到计划生育生殖健康技术服务中就医支付方式：除特指的几种情况外全部按限额、定额支付生育保

3、险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险医疗费用支付范围生育保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准生育保险医疗费用支付范围生育医疗费用计划生育医疗费用支付依据生育保险医疗费用支付范围生育医疗费用产前检查医疗费分娩医疗费妊娠至12周末妊娠至27周末妊娠至分娩前剖宫产的医疗费人工干预分娩的医疗费自然分娩的医疗费计划生育医疗费用支付依据生育保险医疗费用支付范围《北京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设

4、施范围》基本医疗保险规定个人先部分负担的费用，生育保险全额纳入报销范围门诊计划生育医疗费住院计划生育医疗费职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用生育保险医疗费用支付范围宫颈封闭刮宫术手剥胎盘术宫颈裂伤胎头吸引术单胎产钳术催产术静滴引产毁胎手术分娩阴道壁血肿切开术内倒转术与外倒转术人工干预分娩的方式单胎臀位牵引术晚期妊娠药物引产会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术返回生育保险医疗费用支付范围剖宫产的医疗费不伴其他手术伴其他手术子宫肌瘤摘除术卵巢囊肿剔除术输卵管结扎术阑尾切

5、除术返回其他手术生育保险医疗费用支付范围输精管结扎术药物流产人工流产手术宫内节育器取出术输精管药物粘堵术门诊计划生育医疗费宫内节育器放置术输卵管药物粘堵术返回生育保险医疗费用支付范围中期引产术人工流产术输卵管结扎术住院计划生育医疗费返回二、生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险医疗支付范围生育保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准生育保险医疗费用支付方式定额付费项目付费限额付费返回限额付费定义项目符合生育保险规定的医疗费用生育保险基金按限额支付实际发生的医疗费用高于限额标准的按限额标准支付实际发生的医

6、疗费用低于限额标准的按实际发生费用支付产前检查门诊计划生育手术返回定额付费定义项目符合生育保险规定的医疗费用生育保险基金按定额支付不论实际发生的医疗费用高于定额标准或低于定额标准均按定额标准支付分娩住院计划生育手术自然分娩人工干预分娩剖宫产人工流产术中期引产术输卵管结扎术返回项目付费定义项目职工因生育或实施计划生育发生的医疗项目，符合生育保险规定的医疗费用，生育保险基金按项目支付分娩的八种情况住院计划生育手术的七种情况分娩的八种情况重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）心脏疾病伴心功能不全重度血小板减少（

7、血小板计数小于5万/mm3）产科出血（出血大于1000ml）高血压疾病伴先兆子痫、子痫糖尿病需用胰岛素治疗甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低急性脂肪肝返回住院计划生育手术的七种情况输卵管复通手术宫内节育器取出伴有变形宫内节育器取出伴有断裂宫内节育器取出伴有异位宫内节育器取出伴有嵌顿输精管复通手术宫内节育器取出伴有绝经期1年以上返回二、生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险医疗支付范围生育保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准生育保险医疗费用支付标准付费标准制定依据专家提供基本医疗项目北京市统一医疗服务收费

8、标准2003年、2004年度生育医疗支付情况经市劳动局、卫生局、财政局、发改委研究确定在专家测算值的基础上增加10%项目名称支付标准备注产前检查妊娠(1至12周)470门诊妊娠(1至27周)750妊娠至分娩前1200项目名称支付标准备注三级医院二级医院一级医院分娩医疗费用自然分娩190018001700住院人工干预分娩210020001900剖宫产(不伴其他手术)380037003500剖宫产（伴其他手术）400