防差错原理与对策

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1、防差错原理与对策－－未然防止的７个步骤与体系Feb,20061IATMD-JoeQiao质量·安全事故·差错案例分类事故／差错发生日期炼油厂炼钢厂原油火灾煤气爆炸／火灾2003年2003年铁路运输韩国大邱地铁火灾（188名死亡）福知山线脱轨事故（107名死亡）2003年2005年食品低脂肪乳集团食物中毒（1万以上食物中毒）BSE对策：牛肉伪装2000年2002年医疗手术不慎致死2002年医疗事故诉讼896件1999年2002年航天“挑战者号”航天飞机起飞后爆炸（7名死亡）“哥伦比亚号”航天飞机起飞后爆炸（7名死亡）1986年2003年建筑物旋转门致死事故2004年Feb,20

2、062IATMD-JoeQiao日本产汽车召回台数Feb,20063IATMD-JoeQiaoWarrantyCost(2003)美巨头企业50195亿美元（2.5%)GM44亿美元（2.8%)FORD35亿美元（2.5%)GE7.4亿美元（4.5%)Feb,20064IATMD-JoeQiao质量危机四伏的经营环境泡沫经济破灭后的成本优先倾向／对策－削减教育培训经费缩短交货期ＤＣ>Ｑ企业伴随国际化成本竞争激烈海外供应质量保证能力下降提升应对变化的速度要求更高不注重技术技能的传承Feb,20065IATMD-JoeQiao未然防止的7个步骤１树立未然防止的意识２差错、风险的事

3、前预测（预警点）３差错、风险程度的事前评估４差错、风险评估后的处置对策５事前制定应对事故发生的应急对策６改进风险防范的机制７标准化、纳入管理规范Feb,20066IATMD-JoeQiao建立安全文化／培训教育质量·安全性意识的提升质量·安全性伦理观的建立遵守法规·社会责任·企业理念制造重要性的再认识科学技术·基础教育的充实消费者·产官学协作免责制度·内部通报制度·社会体系制度的改善社会品质·安全性屏障氛围的构筑固有技术（专门职业）质量安全性：领导作用与认知沟通安全价值观的统一与共享安全文化的营造及未然防止推进体制的确立步骤1.树立未然防止的意识动机认知职责PDCA5现主义差

4、错信息的收集分析与共享FMEAHAZOPDR步骤2.风险的事前预测和防范深层防护FTAm-SHELL意识／保险SRK模式ETAPDPC步骤３.风险的事前评估共享／解除重要预警信息防疏忽的8项原理重要管理点QA表步骤4.风险评估结果的处置对策步骤5.事前制定事故应急对策－危机管理“不隐瞒‘信息公开明确／沟通对应的优先次序柔性指令系统步骤6.改进未然防止的机制没有问题是危险存在／不安全文化的源头领导作用螺旋PDCA步骤7.标准化、步骤1~6纳入管理规范首脑、高管对现场的彻底掌控长期视野经营与人才培养安全文化的确立政府·学术界企业·行业社团Feb,20067IATMD-JoeQia

5、o0.社会品质·安全屏障氛围的构筑建立安全文化、教育普及安全第一·质量第一的培训确立基于技术层面的安全伦理观制造·质量·安全性意识的提升科学技术／基础教育的充实消费者＊产＊官＊学的协作免责制度·召回制度等的修订社会保障体系的再构筑Feb,20068IATMD-JoeQiao屏障构筑日本：某公司600名新员工中，在大学接受过QC培训的只有2人美国某小学教学实践活动：运用因果图“轻松愉快逛商店”在中国？Feb,20069IATMD-JoeQiao未然防止的7个步骤１树立未然防止的意识２差错、风险的事前预测（预警点）３差错、风险程度的事前评估４差错、风险评估后的处置对策５事前制定应

6、对事故发生的应急对策６改进风险防范的机制７标准化、纳入管理规范Feb,200610IATMD-JoeQiao两个公司－1/2A公司B公司经营首脑的承诺甩手掌柜、安全第一／质量第一，囫囵吞枣，只见口号满天飞经营首脑率先垂范、目的意识导向。深入现场解决疑难，过程体验、风险共担领导作用利己主义·形式主义、信息迟缓、一人独占热情·真诚、统和协调力·信息收集力、指导力、战略能力、言传身教、培育部下能力高层－中层－员工权力主义、权威至上、上下等级森严、帮派信任感、整体感、问题意识→同心同德沟通单行线型、绝对服从型、如有疑问必遭呵斥心与心的连接、由“通信”转为“通心”，目光相交，敞开心扉的

7、双向通行型部门间的横向配合宗派、地方保护主义、视其他部门为敌人全部门、全阶段、全员参与、协作，跨部门的项目团队目的追求短期利益成本一刀切安全第一、品质第一、长期人才培养顾客满意＋员工满意＋社会满意，自我实现的成就感技术技能传承个人独占型专门技能的积累与传承、知识技术的组织化、不浮躁赶时髦·温故知新结果／过程结果导向，只关注结果过程导向、通过改进营造自我实现的成就感的环境，引导培养员工能力Feb,200611IATMD-JoeQiao两个公司－2/2A公司B公司问题点隐瞒问题公开透明，褒奖。问题意识文化氛