下呼吸道感染的抗菌药物选择

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1、下呼吸道感染的抗菌药物选择社区获得性肺炎CommunityAcquirePneumoniaCAP社区获得性肺炎(CAP)的定义：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据：1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)湿性罗音4.WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺

2、结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP病情严重程度的评价具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗:1.年龄>65岁。2.存在基础疾病或相关因素：1)慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；3)慢性心、肾功能不全；4)吸入或易致吸入因素；5)近1年内因CAP住院史；6)精神状态改变；7)脾切除术后状态；8)慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。1)呼吸频率>30次/min2)脉搏120次/min3)血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)4)体温40C或<35C

3、5)意识障碍6)存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎3.体征异常4.实验室和影像学异常1)WBC>20109/L，或<4109/L，或中性粒细胞计数<1109/L2)呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg3)血肌酐(Scr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L4)Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%5)血浆白蛋白<2.5g/L6)败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少7)X线胸片病变累及一个肺叶

4、以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎的表现：1.意识障碍2.呼吸频率>30次/min3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗4.血压<90/60mmHg5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素SCAP1.呼吸频率30次/min2.呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO22503.入院48h内病变扩大50%4.休克：BP<90/60mmHg,需要血管加压素>4h5.少尿,<80ml/4h

5、或需要透析ATS关于重症肺炎的界定(1993)ATS关于重症肺炎的新界定(2001)SCAP主要标准1.需要机械通气2.入院48h病变扩大50%3.少尿，<80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐>2mg/dl次要标准1.呼吸频率30次/min2.PaO2/FIO2≤2503.病变累及双肺或多肺叶4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：符合2条次要标准或1条主要标准入住ICU的指征次要标准呼吸频率30次/分PaO2/FIO2<250双肺或多叶肺炎收缩压90mmHg舒张压<60mmHg主要标准需要机械通气在48小时内肺浸润增多>50%败血性休克急性肾衰。(

6、或4小时尿量<80ml，血Cr>2mg/dl)CAP感染的细菌主要是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1其他卡他10%流感25%肺链40%1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-1119972.ClydeThornsberryInfectionsinMedicineVo1.14(suppl.)pp.13-1919973.ZhanelGGetalJournalofAntimicrbialandChemotherapy

7、,2000May;45(5):655-62社区获得性感染常见病原菌社区获得性肺炎（CAP）的病因学流感嗜血杆菌卡它莫拉菌3%肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体18％AmJMed1999;106:385肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?国家青霉素I+R红霉素r法国%R92(n=169)7.725.4%R01(n=165)35.8*56.4*德国%R92(n=104)01%R01(n=147)2.47.7意大利%R92(n=70)24.91.4%R01(n=103)30.235.9*英国%R92(n=166)5