下呼吸道感染抗菌药物治疗进展

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1、下呼吸道感染抗菌药物治疗进展　　下呼吸道感染是临床常见疾病,但随着致病微生物的变迁,细菌耐药性的改变,感染的治疗仍显棘手,而抗生素的不断发展提供了更多治疗方法,本文对此作一综述。　　下呼吸道感染（lowerrespiratorytractinfection,LRTI）亦称肺部感染或支气管-肺感染，包括急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张继发感染等气道感染及肺炎、肺脓肿等肺实质感染，广义上包括胸膜腔和纵隔感染。它是临床上最常见的疾病之一，在我国人口死因中位居前列，老年患者病死率更高。近20年来，尽管抗菌药物不断开发，重症护理水平迅速提高，但

2、由于致病微生物的变迁，细菌耐药率的上升，人口趋于老龄化，免疫功能受损宿主增多等难题的出现，肺炎总体病死率并无明显降低，仍是临床上十分常见、治疗困难和棘手的疾病之一。本文将对LRTI的抗感染治疗作一综述，以期有助于该类感染治疗的实施。　　LRT1常见病原菌的变迁及其耐药状况　　院外LRT1病原菌的变迁[1～3]13院外LRT1的主要病原菌仍以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主。近年来，它们对抗生素的耐药，尤其是耐药肺炎链球菌的出现及扩散在全球范围内日益严重。传统的以青霉素为首选药物的抗菌治疗方案亦需再评价。　　一、青霉素耐药肺炎链球菌：1967

3、年，第一次自临床标本中分离到青霉素耐药肺炎链球菌（Penicillinresistantstreptococcuspneumoniae,PRSP）后，对PRST研究的进展十分迅速。PRSP发生率约占该类菌的25%～60%，且其对复方碘胺甲基异噁唑（SMZ）、四环素、氯霉素、红霉素、头孢菌素类耐药均不断发展。慢性心血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病、糖尿病、肾功能不全、长期住院和免疫功能低下等PRSP感染的危险因素，值得注意的是，PRSP的携带与过去使用抗生素，特别是β内酰胺类有关。期耐药机制主要为青霉素结合蛋白的改变引起，因此抗生素与β内酰胺酶抑制

4、剂的合剂亦无效。13　　非耐药肺炎链球菌对青霉素高度敏感。在PRSP中，由于青霉素高度耐药菌株相对少见，故应用大剂量青霉素治疗低度耐药的PRSP所LRT1仍有效，还可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢匹罗（Cefpirome）、头孢吡肟(Cefepime)等第三、四代头孢菌素，碳青霉素烯类(Carbapenems)的亚胺培南(Imipenem)、美罗培南((Meropenem)、帕尼培南(Panipenem)等。常用的氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星对肺炎链球菌作用不佳，而较新品种如托氟沙星(Tosufloxacin)、克林沙星(Clinafloxacin

5、)、司氟沙星(Sparfloxacin)对耐药肺炎链球菌有效，便用于PRSP所致的LRT1尚待积累临床资料。另一些新的糖肽类抗生素、酮内酯类(Ketolides)、链阳菌素类等对多重耐药肺炎链球菌也显示了较好疗效。　　二、流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌：流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌均为呼吸道感染的常见致病菌，在老年慢性支气管炎患者中尤为多见。此两者的耐药机制主要为产生β内酰胺酶。流感嗜血杆菌中耐药菌占15%～36%，卡他莫拉菌产酶株的比例较高，欧美某些地区高达90%，可以认为均为青霉素耐药株。　　治疗流感嗜血杆菌感染可选用氨苄西林、哌拉西林等，若为耐药菌，则

6、需应用β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂合剂、头孢菌素类、新大环内酯类、氟喹诺酮类等。而卡他莫拉菌耐药菌比例基高，因此宜选用β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂合剂。　　院内LRT1病原的变迁[4]13在院内LRT1的病原中，绿脓杆菌、肠杆菌属、金黄色葡萄球菌（金葡菌）等所占比例均有上升，而肺炎克雷伯菌、大肠杆菌的比例相对有所下降。院内感染的病原在过去10余年间的耐药正日益严重。　　一、金葡菌：当前对青霉素敏感的金葡菌仅5%～10%,耐酶青霉素、多数头孢菌素、β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂合剂仍有效。但甲氧西林耐药金葡菌已占金葡菌院内感染的50%，其耐药机制为产生

7、一种新的青霉素结合蛋白（PBP-2α）,需选用万古霉素治疗。近来，万古霉素耐药金葡菌亦有报道，目前尚无有效治疗方法。　　二、革兰阴性杆菌：肠杆菌科细胞及其他革兰阴性杆菌的耐药问题相当普遍，尤以肠杆菌属、绿脓杆菌、无硝不动杆菌等的耐药问题突出，其耐药机制包括灭活酶和钝化酶的产生、抗生素的渗透障碍和靶位改变等。　　革兰阴性杆菌LRT1的治疗多采用β内酰胺类抗生素，必要时可与氨基糖苷类合用，第三、四代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南等也可单用。因革兰阴性杆菌各菌种、菌株间药物敏感差异较大，故需按药敏测定结果调整用药。13　　LRT1的治疗　　LRT1的经验性治

8、疗对LRT1，临床医生应高度重视病原学检查，及时留取标本。但在未能确定病原时，可根据各种临床资料，包括患者年龄、感染获得的