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1、妊娠病理第一节流产一、概述:凡妊娠不满28W胎儿体重<1000g而终止者称流产。发生率达15%左右，是产科常见病不仅影响健康。二病因:主要分以下几方面(一)胚胎方面因素1、胚胎发育异常：遗传基因缺陷是早期流产的主要原因，其中以chr异常占50～60%，包括数目及结构异常，chr异常的胚胎多会发生流产，母儿免疫不适应时可发生排异反应。2、胎盘异常：妊娠早期滋养层发育不全或胎盘绒毛退行性变使胎盘功能降低或血循环受影响→胎儿死亡。(二)母体方面原因1、全身性疾病：急性病→高烧→宫缩→流产Ba毒素V感染→胎盘→胎血循环→胚胎死亡→流产重度贫血、心衰→缺氧→流产慢性高Bp、肾炎→胎盘梗塞→
2、早剥→影响发育。2、内分泌失调：黄体功能低下，孕H
3、--蜕膜发育不良--流产甲低→甲状腺素↓→影响C氧化→供能↓→影响发育前列腺素↑→子宫收缩→流产3、生殖S疾病：子宫发育不良畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤．宫口松弛、深度裂伤→胎膜早破→流产4、其它：创伤、手术特别是孕早期腹部手术，孕中期外伤→宫缩而流产；Vit缺乏也影响孕卵发育。三、病理变化：流产时胚胎多已死亡,底蜕膜血管形成血栓后坏死出血,绒毛或胎盘与蜕膜剥离,已死亡剥离的胚胎如同异物刺激子宫收缩→排除。早期流产：8周前绒毛发育不全，易完整剥离出血少。8-12周绒毛繁盛不易剥离影响宫缩出血多。晚期流产：12周后胎盘形成，流产过程与
4、足月分娩相似，先腹痛→胎儿排出→胎盘排出。如胚胎死亡2个月仍未排出→稽留宫腔→反复出血。四、临床表现及类型：主要有：停经、阴道出血、腹痛。流产的转归有一系列过程，根据就诊时状态分以下几种类型，各种类型也是发展过程。（一）先兆流产：有希望继续妊娠者停经及早孕反应，少量阴道出血，轻下腹痛腰坠。PV：宫口未开，子宫与孕周相符，TT（+）。多数流产是胚胎异常引起，一但出现症状→流产。如胚胎正常，去除病因后→继续妊娠。（二）难免流产：由先兆发展而来流产不可避免要发生了此时出血↑，有血块，阵发性腹痛加重PV：宫口扩张可见组织物，子宫≤孕周，TT（±）晚期难免除上述症状，还可有羊水流出，胎囊膨
5、出，有时胚胎已死亡，子宫＜孕周，虽未出现症状，但流产也势必发生，也属难免流产。（三）不全流产：妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内仍有腹痛及出血，因残留物影响宫缩，可反复出血。PV：宫口松有组织物，子宫＜孕周，TT+，易感染。（四）完全流产：妊娠物完全排出。出血减少少→止，腹痛（—），宫口闭，子宫正常大,有时不易诊断。（五）过期流产：胚胎死亡2月以上而未排出体外者称过期。多数人先有先兆流产症状，以后早孕反应消失，出血不多，时有时无褐色血水。子宫＜孕月,TT（—），B超无胎心胎动。一般来说死亡的胚胎迟早自行排出，但有些人因胎盘机化与宫壁粘连而不易剥离，且因雌H不足影响子宫收缩→大出血。
6、偶有坏死的胎盘蜕膜释放的大量凝血活酶进入血循环→DIC机会↑（六）习惯性流产：自然流产连续发生三次或以上者称～。每次流产往往发生在同一妊娠月。过程与流产相同早期原因：chr异常、精子缺陷、黄体功能不足；晚期原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、血型不合；各类型流产的鉴别要点出血腹痛排出物宫口子宫TTB先兆少无轻无闭=＋＋难免增多加重无扩张≤±±不全少→多减轻有有组织物＜－完全少→无无全排出闭常大－－还要与功血、宫外孕、葡萄胎、子宫肌瘤等鉴别.五、处理:不同的类型有不同的处理方法(一)先兆流产:原则上以保胎、镇静、休息为主.1、休息:精神体力两方面,卧床到血止3～5天,少PV禁性交2、观察
7、:出血、腹痛、有无排出物、尿TT3、药物:黄体酮适用于黄体功能不全者,促进蜕膜生长20mgqd疗程<2w停药前减量;叶酸5～10mgTidpo,促进胚胎发育;VitE10mgTidpo,有类似黄体酮的作用;甲低者给甲状腺素片0.03～0.06/日(二)难免及不全流产:迅速清除宫腔内容物达到止血目的<12W立即清刮宫,并给缩宫素肌注>12Wivgtt催产素--宫缩--胎儿胎盘娩出。如不干净再清刮宫,出血多时在输血输液条件下刮,并给宫缩剂,抗生素。最后检查刮出物或送病理。(三)完全流产:不需特殊处理,可给宫缩剂、补血药。诊断不清按不全处理(四)过期流产:及早促使胚胎排出,以防发生凝血
8、机制障碍。术前查BT.CT.Pt.必要时查fpr原,凝血酶原等。已烯雌酚5mgTidpo×3,增加子宫对催产素的敏感性,<12W钳刮,宫缩剂,粘连紧----二次刮宫。>12W引产,待胎儿排出后再可清宫。引产方法:催产素、利凡诺、前列腺素等。(五)习惯流产:分析原因,预防为主。孕前针对病因治疗,畸形--矫形术,肌瘤剔除宫口修补一经怀孕即保胎治疗,不能等出现症状,一般治疗到孕5～6w为止,宫内口松弛者也可在14～18W缩缝术,预产期前2W拆线。(六)感染性流产:各类流产处理不当合并该
