《健康险理赔案例》ppt课件

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1、健康险案例保险公司的理赔环节及步骤一般包括：1.受理报案受理报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材料的收集方法及途径给予指导。2.受理材料、立案受理立案就是保险公司根据申请人提供的理赔申请材料进行审核，确定材料是否齐全、是否需要补交材料或保险公司确定是否受理的过程。在立案环节中，保险公司的立案人对提交的证明材料不齐全、不清晰

2、的，会当即告诉申请人补交相关材料；对材料齐全、清晰的，即时告知申请人处理案件大致所需要的时间，并告知保险金的领取方法。3.调查调查是保险公司通过对有关证据的收集，核实保险事故以及材料的真实性的过程。调查过程不仅需要相关部门及机关的配合，申请人的配合是必不可少的环节，否则将影响保险金的及时赔付。4.审核审核就是指案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后精确计算给付金额，作出理赔结论的过程。5.签批签批是指理赔案件签批人对以上各环节工作进行复核，对核实无误的案件进行审批的过程。6.通知、领款案件经过签批环节后，保险公司就可以通知受益人携带相关身份证明及关系证明，前

3、来办理领款手续了。为了使保险公司能准确、迅速地联系相关受益人，申请书上必须填写准确的电话号码及联系地址。总之，保险公司处理理赔案件必须做到客观、公正，在以事实为依据，以合同、法律为准绳的前提下，最大限度地维护广大客户的应得利益。一、保险责任篇【主要观点】医疗费用条款适用补偿原则。【案情简介】被保人张某于2001年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了

4、被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。【争议焦点】被保人能否在肇事者已赔偿了医疗费及残废补助后，可否再次到保险公司获得赔偿？【处理结果】被保人可以获得意外伤残保险金。在材料齐全的情况下，保险人可以承担意外医疗保险责任。【理论分析】•意外伤害保险是以被保人的身体利益为保险标的的，以被保人遭受意外伤害或因意外致残、致死为保险事故，本案保险公司应赔付伤残保险金。意外医疗保险承保的对象是补偿支付发生意外事故的

5、被保人所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险。•医疗费用险适用补偿原则的本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。•一种观点认为，本案客户事实上已得到补偿，其手头既无发票原件，又无赔付补偿凭证，因此不可能再额外从保险公司获得医疗费用。应不予受理。•《保险法》68条：人身保险…因第三者行为发生的保险事故，保险人..支付后，不得追偿，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿；所以本案可以进行意外医疗赔付；二、除外责任篇【主要观点】被保险人的症状在医学上未明确定性为疾病，投保书中也并未对该疾病或症状明确要求告知。如果被保险人投保前即存在该症状并且投保后又是因该症状

6、出险，依据保险条款，可对本次保险事故以投保前已患疾病为由予以拒付。【案情简介】杨某，男，48岁，2001年7月8日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。【处理结果】虽然在投保时未要求被保险人告知，但此类症状或体征在投保时明显已影响到被保险人正常的生活、学习或生活，并且在投

7、保后针对此类症状就医时被明确诊断为疾病，根据责任免除条款，予以拒付。【理论分析】一种观点认为：打鼾为正常的生理现象（一般体重稍胖的人都有打鼾的可能），不属于疾病；同时在投保书中未明确要求告知，被保险人主观上无故意或过失。因此，保险公司应按合同约定给付保险金。另一种观点认为：当打鼾超过某一个程度时就成为病理现象，被保险人所出现的呼吸困难及半夜憋醒情况已经严重影响正常的生活，属病理范围，已经是一种疾病。被保险人因此种影响生活的症状到医院就医，医院对此种症状给出了明确诊断为“鼾症”，并给予手术治疗。另外，被保险人此种现象在十余年前即开始出现，在