健康险理赔案件审核要点分享

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1、健康陰理鴛參件寧絃蔑点分寡审核是理赔人员通过对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定保险公司是否应该承担保险责任及承担多大的责任，即做出理赔结论的过程。它是理赔过程中极为重要的一个环节。审核的内容包括以下几方面:（-）审核保险合同信息，确认合同效力；（二）审核保险以及有无责任免除事项；（五）审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性。具体而言，有以下审核要点:关系人情况；（三）审核保险事故经过;（四）确定是否属于保险责任K出险人是否是保单上的被保险人，是否存在冒名顶替。2、出险时保险合同是否有效。3、保险事故是否发生在保险有效期内，是否等待期内出险，是否宽限期内出险。对于等待期内出险的案件，我司

2、不承担保险责任；对于宽限期内出险的案件，仍需要承担保险责任，但在赔款中应该扣除欠缴的保险费。如合同曾办理过复效，应该重点审核出险日期是否在复效前的效力中止期间；对复效后设有健康观察期的保险合同，应该核实出险日期是否在健康观察期内4、出险事故是否为保险责任范围内的事故，有无责免事项：如意外伤害险种，要确认出险事故是否为意外伤害（外来的、突发的、非本意的，非疾病的）；如R05（住院医疗保险特约）险种，疾病是该险种的保险责任，而意外伤害就不属于该险种的保险责任；如被保险人驾驶机动车辆出险，要注意是否存在酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具等责免事项。不同险种条款中的责免事项有差别，审核

3、时应该查阅具体条款；若出险原因中疾病与意外因素共存时，则应用近因原则及常理推断何为最主要、最直接的原因。5、医院级别是否符合条款规定。6、申请人所提供的证明材料是否真实、完整、有效。（1）诊断证明书：出具该证明的医院级别、字迹是否清楚、有无涂改、医学术语运用是否准确、是否加盖公章等；对级别较低的医院出具的诊断证明等，应该重点审查。(2)医疗收据：各栏目填写是否齐全、是否加盖公章；是否符合常规，包括发票号码有无问题、发票是否完整、审核收款人签章；被保险人索赔医疗费用时，应提供医疗费用的原始收据，如客户无法提供原始收据，则需要提供原始收据的复印件，同时出具原始收据收取单位的分割单，以证明原始收据的

4、归属及已报销金额，我司再依据条款规定给付保险金。(3)发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书，交管部门出具的道路交通事故认定书、公安部门出具的刑事案件证明书等。(4)如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进—步判断是否需要伤残观察。7、出险事故是否需要理赔调查。对于无需调查的案件，给出赔案分析意见后权限内案件结案，超权限案件上报处理。对于需要进行调查的案件，给出具体的调查意见后提调。下列案件需要调查：(1)存在既往症：理赔审核中发现有既往症，首先要确认被保险人在投保时健康告知中是否告知有该疾病或症状，以及被保险人是否经体检后承保、核保意见如何，必要时提请核保照会，再

5、依据相关法律及合同条款进行相应处理。(2府在不合理医疗：包括不合理医疗费用和不合理住院天数，应该结合病情，重点审查超出条款约定范围的检查、治疗费用；应该结合病情、长短期医嘱、体温单等审查是否存在挂床及不合理住院。(3疥在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的案件。8、被保险人职业有无变更：被保险人在保险期间内职业变更后未告知公司，发生保险事故时，条款有规定的，应按条款关于职业变更的约定给付保险金；条款没有规定的，应不考虑职业变更的因素,按未发生职业变更的情况给付保险金。需要进行比例赔付的，并不考虑被保险人发生的事故与职业有无关系。9、案件处理中如发现阳性信息，经调查获得阳性证据，核保照会后

6、通常按照以下三种情况处理:(1)本次正常赔付，保险合同继续有效，但需要变更保险责任(如责任除外、加费、取消保证续保等)的，要与客户签署《投保约定书》并扫进系统。(2)本次不予赔付，保险合同继续有效。(3)本次不予赔付，保险合同终止。对拒付案件应该关注保险合同的效力：如保险合同由此终止还是继续有效；要关注关联保单，不仅要关注健康险保险合同的效力，还要关注该被保险人寿险、重疾险保险合同的效力问题。10.是否适用损失补偿原则，我司在向被保险人或受益人给付保险金时，若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿，且本公司按合同约定给付的保险金与被保险人从其它途径获得的补偿金额之和

7、，如果超过了被保险人实际发生的医疗费用，则本公司按实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险人或受益人给付保险金。此金额与被保险人已获报销的金额之和不得超过实际医疗费用。因第三者的侵权行为而导致的保险事故，被保险人获得保险人的保险金赔偿外，仍享有向第三人请求侵权损害赔偿的权利。由于第三者的侵权行为而产生的医疗费用理赔时，不适用补偿原则。各种住院津贴不适用于补偿原则。"、