《临床病历讨论》ppt课件

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1、临床病例讨论一患者女，15岁，因发热、腹痛、腹泻伴呕吐2天于2009年9月17日入院。入院前2天始，无明显诱因出现发热、腹部隐痛，约4小时后转移至右下腹，呈持续性、阵发性加重，伴呕吐胃内容物，解暗褐色稀水样便，4-5次/日，无尿频、尿急及尿痛。入院时体检：腹软，右下腹压痛及反跳痛，罗索征阳性，闭孔内肌及腰大肌试验阴性。肠鸣音正常。血常规：白细胞13.7×109/L，中性粒细胞0.845，淋巴细胞0.107。尿常规正常。粪便常规：红细胞阴性，白细胞0-2/HP，隐血试验（++）。初步诊断为“急性阑尾炎”

2、，于9月19日急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内淡黄色渗液约500ml，阑尾大小正常，表面仅轻度充血，距回盲部40cm以下末端回肠黏膜弥漫性充血，隆起，肠壁明显增厚，与正常回肠分界清楚，在15cm和30cm处回肠黏膜可见紫色斑块，浆膜粗糙，但蠕动良好。回、结肠系膜充血增厚，可见5-6个花生米粒大小淋巴结，即行阑尾切除及淋巴结活检术。诊断为亚急性阑尾炎，慢性淋巴结炎，急性出血性回肠炎。术后予抗感染等治疗，切口愈合好，但患者仍述右下腹隐痛，解暗红色血便，3-5次/日，伴纳差、恶心，于10月7日转入消化科。既往

3、史：发病前2周患“感冒”后有双膝关节疼痛，服用“感冒药”缓解。个人史、家族史无特殊。体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/10kPa（1kPa=735mmHg），神清，精神欠佳，全身皮肤无黄染及瘀点、斑，浅表淋巴结未扪及。心肺听诊无异常。腹平软，右下腹新鲜手术疤痕，有局限性压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节无肿痛，双下肢无水肿，双下肢近踝关节处皮肤在小出血点，呈对称性。实验室检查：白细胞10.9×109/L，中性粒细胞0.791，淋巴

4、细胞0.162，红细胞4.95×1012/L，血红蛋白14.3g/L，血小板2.37×9/L。出、凝血时间正常，粪隐血试验（+），红细胞1-2HP，血沉15mm/1h。肝、肾功能正常。免疫球蛋白（Ig）：IgG7.28g/L，IgA2.65g/L，IgM2.62g/L，补体C31.64g/L，C40.32g/L；C反应蛋白14.8mg/L。风湿酶谱和抗核抗体阴性。B超：右下腹积液，囊性包块。胃镜示十二指肠降部黏膜明显充血肿胀致肠腔狭窄，可见散在点状出血灶。肠镜及病理示慢性回肠末端炎，慢性回盲瓣口炎。全

5、消化道钡剂造影示回肠多节段狭窄性病变。临床病例讨论二向XX，男，79岁，农民，因双下肢乏力，头晕伴左眼视物模糊10+天入院，入院体查：T:36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：220/100mmHg，神清，精神差，形体偏瘦，自动体位，全身皮肤及巩膜无黄染、无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，颈软，无抵抗感，甲状腺无异常，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界向左下扩大，HR70次/分，律齐未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及，双肾叩击阴性，

6、四肢脊椎无畸形，双下肢轻度浮肿，四肢肌力4级，病理反射无。既往有高血压病史10+年，无肝炎结核等传染病。入院辅助检查：1、血常规：WBC3.94×109/L，N0.43，L0.47，M0.1，Pt85×109/L2、小便常规：潜血3+，红细胞145/cl3、大便常规：血生化TBil27.55umol/L，DBil13.66umol/L，CK-MB56.3u/L，LDH339u/L，HBDH294u/L4、胸平片：心脏疾患（高心病可能）5、B超：胆囊壁毛粗糙，双肾小结石6、头部CT：双侧基底节区及顶叶腔

7、隙性脑梗塞，老年性脑萎缩入院诊断：1、脑梗死2、高血压3级极高危期3、心动过缓，心功能II级入院予以血栓通、脑蛋白水解物静滴，口服左旋氨氯地平，降压等对症支持治疗；入院第四天患者出现寒颤，发热，体温最高时达到39.7℃，复查血常规：WBC2.36×109/L，N0.39，L0.58，M0.3，Pt68×109/L，RBC4.69×10，Hb140g/L，体检未发现新体征，查肥达试验阴性，外周血找疟原虫阴性，诊为寒颤高热查因，予以静脉滴注补液支持治疗，同时结合小柴胡、复方氨基地林退热，病情改变；入院第五

8、天查左下肺湿性啰音，余同前，肺CT：①左下肺感染，②左侧胸腔少量积液，血常规：WBC9.13×109/L，N0.90，L0.6，M0.4，Pt29×109/L。