放射性肺损伤的诊断及治疗共识

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1、万方数据主堡越蕴壁瘗堂盘查垫!i生!旦筮丝鲞笠!塑鱼!也!堕塑遮Q!型：!塑!!翌垫!i：!丛丝，塑!：!放射性肺损伤的诊断及治疗王绿化傅小龙陈明赵路军伍钢卢铀朱广迎李宝生周宗玫王瑾梁军张莉朱向帜曹建忠王静波徐慧敏肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤，也为肿瘤相关死亡之首。放疗是肺癌重要的治疗手段之一，文献报道约6l％患者在诊断后5年内需要接受至少一程放疗¨J。放疗在肺癌中具有明显的剂量一效应学关系，随着照射剂量升高，局部区域复发风险相应降低旧。J。然而，肺癌放疗剂量的提高受到正常组织毒性限制，其中mU是最重要的剂量限制性毒性之一。目前认为

2、RILl是由多因素、多细胞参与的复杂、动态反应过程。有学者提出了RILI的细胞一分子调控假设：多种细胞受到照射后本身发生损伤，且细胞问相互作用并受到各种水平细胞因子的调控，从而引发了一系列局部肺组织内的病理生理反应。分次放疗则能反复刺激这些细胞，导致肺实质损伤，进而引起各种细胞因子释放并诱发包括成纤维细胞、纤维细胞、血细胞乃至骨髓干细胞的系统性反应，从而造成进一步肺组织损伤及损伤修复H1。在细胞水平，肺组织受到一定剂量照射后造成肺泡上皮细胞，主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞的损伤，导致肺泡张力变化、肺顺应性降低、肺泡塌陷和不张，同时伴有间质血管

3、内皮细胞改变，导致血管通透性增加一肺泡渗出增加_÷间质水肿一肺内充血。在分子水平，多种细胞因子如TGF—B1、TNF一饯、IL一1、IL-6、PDGF—G等参与了RILl发生及发展过程，并将急性反应放大b引。在组织水平，RILl可表现为RP或RF，相应影像学表现为局部肺内斑片影、通气支气管征、实变影、条索影或蜂窝样改变。DOI：10．3760／cma．j．issn．1004-4221．2015．01．003作者单位：100021北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院放疗科(王绿化、周宗玫、粱军、王静波、徐慧敏)；200030上海市胸科医

4、院放疗科(傅小龙)；310022杭州，浙江省肿瘤医院放疗科(陈明)；300060天津市肿瘤医院放疗科(赵路军)；430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心(伍钢)；610041成都，四川大学华西医院肿瘤科(卢铀、王谨)；100142北京大学肿瘤医院放疗科(朱广迎)；250117济南，山东省肿瘤医院放疗科(李宝生)；430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科(张莉)；210000南京，江苏省肿瘤医院放疗科(朱向帜)；030013太原，山西省肿瘤医院放疗科(曹建忠)通信作者：王绿化，Email：wlhwq

5、@yahoo．corn·共识·通常，RILl早期表现为RP，RF则往往作为晚期事件发生。既往有研究曾探讨在RP及RF之间的时间界线，但显示从数周到6个月不等一J1

6、。尽管RP和RF的镜下表现差异明显，但其临床症状以及肺功能、肺通气或灌注改变相似；而且实际临床工作中所观察到的RILl是一个连续过程，2个阶段之间并没有明确界线。因此将RP和RF统称为RIu更为合理。无症状、不影响日常生活的RILl，临床上不需特殊处理；症状性RIu(symptomaticRILI，SRILI)往往影响患者日常生活，是临床中更需关注的不良反应。为提高临床医师

7、对于SRILI诊断及治疗的认识和了解，在现有的国内外研究基础上，结合SRILI研究数据及临床诊治经验¨}”o，总结并提出该共识。本共识适用于肿瘤患者接受胸部放疗后引起RILl的诊断和治疗。一、RILl临床诊断标准1．诊断SRILI必须同时具备的条件：(1)既往有肺受照射病史，多发生于从放疗开始后6个月内；(2)CT影像学改变主要为局限在照射区域内的斑片影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变，少数患者除存在照射区域内改变外，同时伴有放射区域外的相应影像学改变；(3)至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一，日．匕述症状为放疗后新出现

8、或较前加重、或经放疗减轻或消失后重新出现或加重，咳嗽最为常见，其次为气短，轻者为活动后气短，重者平静呼吸时亦觉气短，约半数患者伴有发热；(4)排除上述症状由下列因素所致：肿瘤进展、肺部感染(细菌、真菌或病毒)、COPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、贫血、药物性肺炎等。典型的RILl影像学表现及相应治疗计划见图1和图2。2．其他具有一定价值的诊断参考信息：(1)SRILI患者的肺部体征多无明显特异性，最常见表现为呼吸音粗糙，其他包括干哕音，湿哕音，呼吸音减低；(2)血象多表现为中性粒细胞百分比高于正常，白细胞总数多无明显升高；(3)C反

9、应蛋白、血万方数据主堡越慰月史擅堂盘查垫!!生!旦筮丝鲞筮!翅g蝤!』曼型熊Q!型：』塑!!型!!!i：!尘：丝：№：!清LDH、血沉等可能升高；(4)轻者仅在剧烈活动时测得的动脉血气分析氧分压下降，症状严重者静息时即可