icslaba更好地实现copd稳定期治疗目标-文富强教授

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1、ICS/LABA更好地实现COPD稳定期治疗目标四川大学华西医院呼吸内科文富强教授1主要内容GOLD2011COPD稳定期治疗目标如何更好地实现COPD稳定期治疗目标GOLD2011COPD稳定期治疗目标缓解症状改善运动耐量改善生活质量预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险症状控制不佳增加未来风险－出现呼吸症状相关的患者，更可能发生急性加重关键发现OR95%CI并发症哮喘史1.531.211.95胃食管返流病（GERD）史1.371.061.78目前症状咳嗽或有粘痰1.531.191.98有胸部紧缩感*总是11.941.56

2、91.59经常2.491.544.03有时或很少有1.541.201.99CCQ问卷显示中度或高度精神状态损害**1.591.212.08行为在最近4周内减少用药，自我感觉较前改善^1.421.021.97*vs.无；**vs.低度；^vs.无。Abstract,ERS2009CCQ：临床COPD问卷与无慢性咳嗽、咳痰的COPD患者相比,有慢性咳嗽、咳痰的COPD患者发生急性加重的风险显著增加BurgelPR,etal.Chest.2009;135:975-982.急性加重次数/患者年P<0.0001中度急性加重次数/患者年P<0.0001重

3、度急性加重次数/患者年P=0.02慢性咳嗽咳痰无慢性咳嗽咳痰慢性咳嗽咳痰无慢性咳嗽咳痰慢性咳嗽咳痰无慢性咳嗽咳痰主要内容GOLD2011COPD稳定期治疗目标如何更好地实现COPD稳定期治疗目标COPD发病机制COPD的定义COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD发病机制:增强的慢性炎症反应BarnesPJ.Chest2000;117;10S-14S吸烟（其它刺激物）蛋白激酶弹性蛋白酶组

4、织蛋白酶金属基质蛋白酶肺泡壁破坏(肺气肿)粘液高分泌CD8+T淋巴细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子COPD炎症引起小气道阻塞HoggJC.TheLancet2004;364:709-721.腔内炎性渗出物支气管周纤维化肺泡支撑组织破坏气道壁增厚，炎性细胞增生（巨噬细胞，CD8+细胞，成纤维细胞）气道内腔正常扩张受限粘液栓阻塞小气道淋巴滤泡COPD炎症引起肺实质破坏HoggJC.TheLancet2004;364:709-721.肺泡壁破坏弹性丧失肺毛细血管床破坏炎症细胞增多：巨噬细胞，CD

5、8+淋巴细胞肺泡结构受到破坏COPD炎症与肺泡支撑结构破坏程度相关SaettaM,etal.AmRevRespirDis.1985;132(4):894-900.气道炎症分数(%)肺泡完整支撑组织数目8000251015204020r=-0.80p<0.00160气道炎症分数越高，完整的肺泡支撑组织数目越少COPD炎症与残气量增加相关残气量(%)CD45+cells/mm20020005010025015020040012008001600TuratoG,etal.AJRCCM2002;166:105-110p<0.005r=0.71r=0.

6、71P<0.005残气量增加和气体陷闭导致肺过度充气TLC：肺总量，FRC：功能残气量，RV：残气量，ERV：补呼气量，IC：深吸气量，VT：潮气量，IRV：补吸气量ATS2010正常疾病进展静态过度充气动态过度充气几年/几十年静息几秒/几分钟活动静息时气体陷闭活动时气体陷闭额外增加动态肺过度充气与呼吸困难显著相关呼吸困难（Borg评分）吸气做功与通气输出的分离Pes/Plmax：VT/VC↑动态过度充气（EELV/TLC）r=0.86p<0.001r=0.69p<0.001r=0.78p<0.001O’DonnellDE,etal.Proc

7、AmThoracSoc2006;3:180–184EELV：呼气末肺容量，TLC：肺总量，Pes：食道内压，PImax：食道内压在等容测定下的最大值；VT：潮气量，VC：肺活量因动态过度充气所导致的吸气做功和实际通气输出的分离是COPD患者在活动时感到吸气困难的病理生理学基础。慢性气流受限时发生活动性呼吸困难的病理生理学机制O‘DonnellDE-AJRCCM1997;15:109-115CAL：慢性气流受限*P=0.003正常人和气流受限者活动时的Pes/PImax和VT/VC比率斜率0.00±0.00症状限制性的渐增运动试验斜率0.08±

8、0.02*CALPes/PimaxVT/VCVO2(ml/min/kg)Normals粘液腺增生杯状细胞增生粘液高分泌痰中的中性粒细胞上皮的鳞形化生↑巨噬细胞无基底