《小儿腹泻》ppt课件

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小儿腹泻 一、概述定义婴幼儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴幼儿最常见疾病之一发病年龄以6个月～2岁多见，1岁以内约占半数。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。 病因（一）易感因素1.婴幼儿消化系统发育不成熟胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性低，对食物质和量变化的耐受性差2.生长发育快对营养物质的需求较多，消化道负担较重3.机体防御功能差婴儿血液中免疫球蛋白、胃肠道SIgA及胃内酸度均较低，对感染的防御能力差。4.人工喂养人工喂养的食物和食具易受感染，家畜乳中含有的抗肠道感染的成分在加热过程中破坏。5.肠道菌群失调新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群，或因使用抗生素等导致肠道菌群失调，使正常菌群作用丧失 (二)、感染因素一.肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，尤以病毒和细菌多见1.病毒感染寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起轮状病毒（最常见）星状病毒杯状病毒肠道病毒(科萨奇病毒埃可病毒肠道腺病毒）2.细菌感染以致腹泻大肠埃希菌为主，包括致病性大肠埃希菌（EPEC），产毒性大肠埃希菌（ETEC），侵染型大肠埃希菌（EIEC），出血型大肠埃希菌（EGEC）和黏附-集聚型大肠埃希菌（EAEC）五大组。其次是空肠弯曲菌和耶尔森菌等。3.真菌感染以白色念球菌多见，其次是曲菌和毛霉菌。4.寄生虫感染常见的蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。 二.肠道外感染因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱，或肠道外感染的病原体（主要是病毒）同时感染肠道，故当患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、及皮肤感染时可伴有腹泻。 (三)、非感染因素1.饮食因素（1）食饵性因素如喂养不定时、食物质和量不适宜（过早喂淀粉和脂肪食物）。给予高果糖或山梨醇的果汁（渗透性腹泻）。给予肠道刺激物或如调料或富含纤维素的食物。（2）过敏因素大豆（豆浆）或牛奶及某些成分过敏或不耐受。（3）其他因素双糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻2.气候因素气候突然变冷、腹部受凉致肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少或口渴又吃奶过多 三、发病机制导致腹泻的发生的机制包括：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质（渗透性腹泻）、肠腔内电解质分泌过多（分泌性腹泻）、炎症所致的液体大量渗出（渗出性腹泻）及肠道运动功能异常（肠道功能异常性腹泻）等。但临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是多种机制共同作用的结果。 三、发病机制一.感染性腹泻大多数病原微生物通过污染的食物、水，或通过污染的手、玩具及日用品或带菌者传播进入消化道。当集体的防御功能下降、大量微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻1.病毒性肠炎2.细菌性肠炎①肠毒素性肠炎②侵袭性肠炎二.非感染性腹泻主要由饮食不当引起。 病毒性肠炎双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少水样腹泻双糖（乳糖）分解障碍1分子乳糖6分子乳酸葡萄糖钠转运吸收障碍糖、脂肪吸收减少黏膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制渗透压增加病毒性肠炎 肠毒性肠炎肠毒素耐热肠毒素ST不耐热肠毒素LT抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMP↑GTPcGMP↑cAMP↑cAMP↑肠毒素性肠炎 侵袭性肠炎炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）腹泻便中大量红、白细胞严重中毒症状侵袭性细菌附着在肠粘膜侵袭和繁殖水和电解质不能完全吸收附着在肠粘膜侵袭和繁殖侵袭性肠炎 非感染性腹泻肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染短链有机酸↑胺类肠腔内渗透压增高毒素进入血循环食物发酵腐败食物质和量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍积滞于上消化道胃酸度下降肝解毒功能不全非感染性腹泻 四、临床表现不同病因引起的腹泻具有不同临床过程。并称在两周以内的腹泻为急性腹泻；病程在2周-2个月的腹泻为迁延性腹泻；病程超过2个月的腹泻为慢性腹泻（一）急性腹泻轻型腹泻：多由饮食因素或肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠症状为主，表现为缺乏食欲，偶有溢奶或呕吐，大便次数增多，一般每天多在10次以内，每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。一般无脱水机全身中毒症状，多在数日内痊愈 四、临床表现（一）急性腹泻重型腹泻：多为肠道内感染所致，起病常较急；也可由轻逐渐加重而致。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全全身中毒症状。1）胃肠道症状：腹泻频繁，每日大便从十余次到数十次；除了腹泻外，常伴有呕吐（严重者可吐咖啡样物）、腹胀、腹痛、食欲缺乏等。大便呈黄绿色或蛋花汤样、量多，含水分多，可有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。2）水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：有脱水、代谢性酸中毒、低钾及低钙、低镁血症等。3）全身中毒症状：如发热、体温可达40℃，烦躁不安或萎靡、嗜睡，进而意识模糊，甚至昏迷、休克等。 （二）几种常见类型肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎发病季节：秋冬季节多见，以秋季流行为主，又称秋季腹泻，经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道传播。发病年龄：6个月～2岁多见症状：潜伏期1-3天，起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；多无明显中毒症状。大便性状：“三多”量多、水多、次数多，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味大便镜检：偶有少量白细胞。自然病程：自然病程约3～8天 （二）几种常见类型肠炎的临床特点2.产毒性细菌引起的肠炎发病季节：夏季多见症状：潜伏期1-2天，轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，常伴呕吐，严重者可伴发热、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。大便性状：水样或蛋花样，混有黏液大便镜检：无白细胞自然病程：病程约3～7天 （二）几种常见类型肠炎的临床特点3.侵袭性细菌性肠炎发病季节：全年均可发病症状：潜伏期长短不一，起病急，高热甚至发生热惊厥，腹泻频繁，，常伴有恶心、呕吐、腹痛和里急后重，全身中毒甚至休克大便性状：黏液状，带脓血，有腥臭味大便镜检：大量白细胞及数量不等的红细胞 （二）几种常见类型肠炎的临床特点4.出血性大肠埃希菌肠炎症状：腹痛大便性状：呈黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味大便镜检：大量红细胞，一般无白细胞 （二）几种常见类型肠炎的临床特点5.抗生素诱发性肠炎1）金黄色葡萄球菌肠炎发病：使用大量抗生素后症状：发热、呕吐、腹泻，不同程度中毒症状，脱水和电解质紊乱，甚至发生休克大便性状：典型大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便大便镜检：大量脓细胞和成簇的G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性 抗生素相关性腹泻（AAD）指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。除一些抗生素可降低碳水化合物的运转和乳糖酶水平外，多数研究者认为，抗生素的使用破坏肠道正常菌群，引起肠道菌群失调。肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。杜绝滥用抗生素是预防AAD的关键。 （二）几种常见类型肠炎的临床特点2）真菌性肠炎发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检：可见真菌孢子和菌丝 （二）几种常见类型肠炎的临床特点3）伪膜性小肠结肠炎发病：使用大量抗生素后致病菌：难辨索状芽孢杆菌症状：腹泻，轻者每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重者腹泻频繁，呈黄绿色水样便，可有毒素致肠黏膜坏死所形成的伪膜排出大便性状：黄绿色水样便 （三）迁延性和慢性腹泻迁延性腹泻和慢性腹泻多于营养不良和急性期治疗不彻底有关，以人工喂养儿、营养不良儿多见。表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质不稳定，严重时可出现水，电解质紊乱。由于营养不良儿腹泻使易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者可互为因果，形成恶性循环，最终引起免疫功能低下，继发感染，导致多脏器功能异常。 （四）生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，表现为生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育，添加换乳期食物后，大便即逐渐转为正常。今年研究发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型。 五、辅助检查（一）血常规细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞增多；寄生虫感染和过敏性腹泻时嗜酸性粒细胞增多（二）大便常规肉眼检查大便的性状如外观、颜色、是否有粘液脓血等；大便镜检有无脂肪球、白细胞、红细胞等。（三）病原学检查细菌性肠炎大便培养可检出致病菌；真菌性肠炎，大便镜检可见真菌孢子和菌丝；病毒性肠炎可做病毒分离等检查。（四）血液生化血钠测定可了解脱水的性质；血钾测定科了解有无低钾血症；碳酸氢盐测定可了解体内酸碱平衡失调的性质及程度。 七、治疗腹泻的治疗原则为调整饮食，预防和纠正脱水；合理用药，控制感染，预防并发症的发生1.调整饮食强调继续进食根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整，以满足生理需要，补充疾病消耗，缩短腹泻后的康复时间。 2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡口服补液可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水，中、重度脱水伴周围循环衰竭者需静脉补液。重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒；有低钾血症者遵循“见尿补钾”的原则，可口服或静脉补充，但静脉补钾浓度不超过0.3%，且不可推注。 3.药物治疗（1）控制感染病毒性肠炎使用饮食疗法和支持疗法，不使用抗生素；其他肠炎应对因选药。（2）肠道微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌侵袭，控制腹泻，常用双歧杆菌、嗜酸杆菌等制剂。（3）肠黏膜保护剂常用蒙脱石散（4）补锌治疗年龄>6个月者，应每日给予元素锌20mg；年龄<6个月者，应每日给予元素10mg。疗程为10-14天，可缩短病程 （5）对症治疗腹泻一般不宜用止泻剂，因止泻会增加毒素的吸收。腹胀明显着可肌注新斯的明或肛管排气，呕吐严重者可肌注氯丙嗪或针刺足三里等。4.预防并发症迁延性、慢性腹泻常伴营养不良或其他并发症，病情复杂，必须采取综合治疗措施。 护理问题腹泻体液不足营养失调体温过高有皮肤完整性受损的危险知识缺乏 护理措施1.饮食疗法继续进食，以满足生理需要，缩短病程，促进恢复。母乳喂养者继续哺乳，减少哺乳次数，缩短哺乳时间，暂停换乳期食物添加。人工喂养者可喂米汤、酸奶、脱脂奶等，待腹泻次数减少后给予流质或半流质饮食，如粥、面条，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，改用酸奶、豆浆等。对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时全静脉营养。 护理措施2．维持水、电解质紊乱及酸碱失衡（1）口服补液适应症脱水的预防及轻、中度脱水者液体种类口服补盐液（ORS）补液方法轻度脱水50～80ml／kg，中度脱水80～100ml／kg8～12小时内将累积损失量补足 护理措施（2）静脉补液用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。根据不同的脱水程度和性质，结合患儿年龄，营养情况、自身调节功能，决定补给溶液的总量、种类和输液速度。 护理措施第一天补液补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量输液种类根据脱水性质而定，临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。输液速度取决于累计损失量和继续损失量，遵循“先快后慢”的原则，若呕吐、腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。 护理措施第二天补液补充继续损失量和生理需要量于12-24小时内均匀输入，能口服者应尽量口服 护理措施3．控制感染按医嘱使用抗生素控制感染。严格执行消毒隔离。感染性腹泻与非感染性腹泻患儿应分室居住，护理患儿前后认真洗手，腹泻患儿用过的尿布、便盆应分类消毒，以防交叉感染。 护理措施4.保持皮肤完整性（尿布皮炎的护理）选用吸水性强、柔软布质或纸质尿布，勤更换，避免使用不透气塑料布或橡皮布；便后温水清洗臀部并擦干，保持皮肤清洁干燥；皮肤发红处涂5%的鞣酸软膏或40%的氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露与空气中或阳光下；也可用灯光照射，每次照射20-30分钟，每日1-2次，使局部皮肤蒸发干燥，照射时护士必须坚持守护患儿，避免烫伤，照射后局部涂以油膏。女婴尿道口接近肛门，应注意因不清洁，预防上行性尿路感染。 护理措施5.密切观察病情（1）监测生命征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等，体温过高是应给患儿多饮水、擦干汗液、及时更换汗湿的衣服、并予头部冰敷等物理降温。（2）观察大便情况：观察并记录大便次数、颜色、气味、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。（3）观察全身中毒症状：如发热、精神萎靡、嗜睡、烦躁等。（4）观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：如脱水情况及其程度、代谢性酸中毒表现、低钾血症表现。 护理措施6.健康教育（1）指导护理：向家长解释腹泻的病因，潜在并发症以及相关的治疗措施；指导家长正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的监测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性；指导家长配置和使用ORS溶液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌症。（2）做好预防：①指导合理喂养，提倡母乳喂养，避免在夏季端脑，按时逐步添加换乳期食物，防止过食、偏食及饮食结构突然变动。②注意饮食卫生，食物要新鲜，市局要定时消毒。教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲，培养良好的卫生习惯。③加强体格锻炼，适当户外活动；注意气候变化，防止受凉或过热。④避免长期滥用广谱抗生素。