《头痛的诊治策略讲》ppt课件

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1、疑难病例讨论--头痛的诊治策略南昌市中西医结合医院神经内科温群2017-3-病人头痛,医生也头痛--------------话说头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一女性,49岁，主诉“间断性左侧搏动性头痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。Case1e1Case2男性，41岁，主诉“右侧憋胀性头痛1+月，加重伴恶心呕吐2+d”。神经系统检查无异常

2、发现。Case3女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。次<180d/a<15d/月次<180d/a<15d/月头痛诊断的困惑完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的

3、差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，习惯性沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断缺乏头痛诊断相关知识Case2男性，41岁，主诉“右侧憋胀性头痛1+月，加重伴恶心呕吐2+d”。神经系统检查无异常发现。追问病史患者1月前曾有醉酒史行头部CT检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。头痛诊断的步骤详细询问病史和患者的配合是诊断的关键关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视

4、力障碍等诱发及加重因素缓解因素/精神状态诊疗经过及服药情况家族史/职业史体格检查完全无神经系统阳性体征头痛的诊断思路是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征（SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等）准确把握头痛的演变过程既往有无类似的发作和（或）用药史有无基础疾病鉴别诊断的必要性头痛(headache)指局限于头颅上半部即眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛面痛(Facialpain)指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜头颈部的血管和肌肉颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静

5、脉窦及其主要分支三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2~3神经头部的痛敏结构2.继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头颈部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因内环境稳态失衡的头痛11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12)因精神疾病的头痛1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13)颅神经痛、中枢性面痛14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛头痛的分类（最新国际头痛分类，ICHD-Ⅱ）发病形式

6、神经系统检查病因神经系统异常（－）神经系统异常（+）神经系统异常（－）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）

7、急性亚急性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断15紧张型头痛＞50%（最常见原发性头痛）偏头痛＞25%其他头痛＜25%临床常见头痛类型鉴别诊断---头痛所占比例偏头痛--无先兆性偏头痛的诊断标准A、符合B-D项特征的至少5次发作B、头痛发作持续时间4-72h（未经治疗或者治疗无效）C、至少有下列中的2项头痛特征：（1）单侧性；（2）博动性；（3）中度或重度疼痛；（4）日常活动会加重头痛或头痛时需安静D.在头痛期间至少具备以下