颅脑外伤麻醉病例分析

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1、颅脑外伤麻醉病例分析上海市第六人民医院麻醉科李得宝术前诊断病史摘要患者男，30岁，体重约60kg。5小时前因车祸，意识不清，伴呕吐入院查体：对于刺激存在睁眼反应，双侧对光反应存在；自言自语，未见四肢自主活动，对疼痛刺激有肢体弯曲反应，GCS评分9分入室血压：162/110mmHg心率：109次/分呼吸：14次/分实验室检查：生化PH:7.30PaCO2:43mmHgPaO2:124mmHg血糖：8.0mmol/LBE:-0.9K+:3.5mmol/LNa+：139mmol/L血常规Hb:160g/LHct：47%plt：276辅助检查：1.头颅CT:右侧额颞脑脑挫伤伴血肿

2、形成，右侧额颞创伤性急性硬膜下血肿拟行手术：右额颞颅内血肿清除术对于该患者的麻醉流程5：40入室血压：162/110mmHg心率：109次/分呼吸：14次/分检查口腔无分泌物.颈椎无损伤后5：57麻醉诱导：舒芬太尼25ug罗库溴铵50mg丙泊酚120mg。2分钟后在可视喉镜辅助下行气管插管，血压125/80mmHg,心率100次/分。后予以七氟烷吸入浓度为2.5%维持麻醉维持6：10手术开始6：30在开颅前血压：160/100mmHg，心率100次/分追加10ug舒芬随后血压心率开始下降7：10打开硬脑膜后血压逐渐下降至80/60mmHg心率100次/分，予以苯肾60ug,吸

3、入降至1.5%。随后血压升至90/62mmHg心率80次/分7:15血压再次下降至79/59mmHg心率79次/分，予以麻黄碱5mg后血压升至90/70mmHg,心率90次/分此后血压趋于平稳根据血压心率调整麻醉深度。手术历时2小时15分钟，手术结束前10予以罗库溴铵20mg，出室前关闭吸入。辅助呼吸下带管送至ICU，ICU血压172/89mmHg，心率118次/分针对该患者麻醉的讨论：麻醉诱导前应注意什么？术中为何血压突然下降？麻醉药物的选择麻醉诱导前应注意什么饱胃：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”。风险：发生反流误吸，进而导致气道阻塞引起肺炎等。处理：气管插管快速顺序诱

4、导，在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。合并其他脏器的损伤：颈椎损伤：约10%患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。（使用纤支镜插管）对于合并其他脏器损伤导致的失血性休克，应及时补充血容量，纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其他损伤部位进行同时手术止血术中为何血压突然下降？分析原因：打开硬脑膜颅内压血压何为颅内压？高颅压临床表现？危害？如何控制颅内压？颅内压定义：是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。成人

5、：其正常值为70～200mmH2O儿童：正常值50-100mmH2O颅内压增高临床表现常见症状:头痛恶心呕吐眼底视盘水肿常见体征：血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出现脑性休克脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显呼吸:急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭时，转为呼吸浅、慢而不规则呼吸或叹息样呼吸，最后可突然停止颅内压增高危害脑血流量的降低：颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa(40mmHg)时，脑血管自动调节功能失效，脑血流量随之急剧下降，就会造成脑缺血，甚至出现脑死亡脑移位和脑疝脑水肿：颅内压增高可直接影响

6、脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高库欣反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。这种变化即称为库欣反应神经源性肺水肿：病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。胃肠功能紊乱及消化道出血颅内高压的处理往往是通过改变脑血流量来控制颅内压脑血流量的自身调节CO2与O2的化学调节颅内压对脑血流的影响麻醉常用药物对脑血流的影响MAP&CPP平均动脉压在50-150mmHg之间时，CPP控制在50-100mmHg，CBF基本稳定，超过范围随血压同向变化超

7、过上限：脑水肿、ICP增高超过下限：脑缺血CBF计算方式CBF=CPP（脑灌注压）/CVR（脑血管阻力）CPP=MAP（平均动脉压）-ICP（颅内压）或CVP（中心静脉压）（两者中以高者计算）CBFCVRCPPMAPICP/CVPCO2和O2的化学调节A.CO2CO2对CBF影响大PaCO2在25-80mmHg内变化时对CBF调节最灵敏，每增加1mmHg，CBF增加2ml/min·100gPaCO220→80mmHg，CBF增加4倍机制：改变血脑屏障近脑侧小动脉肌层细胞外液中H+浓度→pH↓→20-30