颅脑外伤患者的麻醉管理

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1、颅脑损伤概述及麻醉管理相关生理一，脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20%；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑代谢率增加，脑血流与之相应增加。二，脑血流脑血流占心输出量的12﹪～15﹪；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150mmHg范围时,脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需

2、30s。三，颅内压（ICP）颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高；正常值为5～15mmHg。颅脑损伤患者的病情特点病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的损伤外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的部位和严重程度原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等饱胃，返流误吸风险增高颅脑外伤临床应用分类以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改

3、变为基础依据硬脑膜是否完整：开放性颅脑损伤——硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通闭合性颅脑损伤——原发性和继发性根据病情轻重分类轻型(1)伤后昏迷时间O～30分钟(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状(3)神经系统和CSF检查无明显改变主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。根据病情轻重分类中型(1)伤后昏迷时间12小时以内(2)有轻微的神经系统阳性体征(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。根据病情轻重分类重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍

4、逐渐加重或再次出现昏迷(2)有明显神经系统阳性体征(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿根据病情轻重分类特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型格拉斯哥昏迷分级法（Glasgowcomascoresscale,GCS）采用睁眼(Eyeopening)、语言(Verbalresponses)、运动(Motorresponse)

5、三方面能力进行记分，共计15项，对急性闭合性颅脑损伤进行分型。Glasgow昏迷量表睁眼反应分数自发睁眼4呼唤可睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼反应1Glasgow昏迷量表运动反应分数按指令运动6疼痛定位5逃避疼痛(屈曲)4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸直2无运动反应1Glasgow昏迷量表语言反应分数定向的对答5语言含混4无意义的言语3无意义的声音2无语言反应1轻型：13~15分，意识障碍在20min以内。中型：9~12分，意识障碍在20min至6h。重型：3~8分，意识障碍在6h以上。特重型：3～5分。判定昏迷的标准：①

6、不能睁眼；②不能说出可以理解的言语；③病人不能按吩咐动作去作。（GCS评分<8）但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持续状态所致的。急性颅脑损伤术前评估&准备有无其他脏器损伤存在固定和保护颈椎，避免暴力搬动患者建立通畅的气道防止返流误吸辅助检查如CT等麻醉药物的选择原则：①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物作用。麻醉药物对脑血流的影响增加

7、氟烷>地氟醚>异氟醚>七氟醚司可林,阿曲库胺(组胺释放)降低巴比妥类药物阿片类药物异丙酚，咪唑安定，依托咪酯等麻醉方法的选择快速诱导（异丙酚＋爱可松）大口径吸引器必要时气管切开或环甲膜穿刺14G留置针有创动脉监测麻醉诱导和维持全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。异丙酚：2mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管

8、阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。依托咪酯：具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注七氟醚：吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG呈现兴奋