脑出血临床路径.doc

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1、实用文档脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。根据2010年美国《脑出血临床指南》1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑内出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据2010年美国《脑出血临床指南》1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿、降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为14±5天。（五）进入路径标准。1

2、.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。文案大全实用文档2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；必要时查感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌酶谱、；（3）头颅CT、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压

3、药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行氨氯地平、硝苯地平缓释片、美托洛尔等。3.脑代谢药物：奥拉西坦、乙酰谷酰胺、神经节苷酯等4.可选用醒脑中药：醒脑静。5.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。6.缓泻药：乳果糖、酚酞片、番泻叶等。7.纠正水、电解质紊乱药物。文案大全实用文档8.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症

4、。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。文案大全实用文档二、脑出血临床路径表单（轻症患者）适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61.902）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3–4周时间住院第1天主要诊疗工作□询

5、问病史及体格检查□完善辅助检查□评估既往病史、影像学结果，确定影像学复查时间□初步确定治疗方案□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书□完成首次病程记录等病历书写□必要时副主任医师或主任医师查房，明确诊断，指导治疗重点医嘱长期医嘱：□一级护理□脱水药物：甘露醇、速尿、甘油等药物。□脑代谢、醒脑药：奥拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静□其他用药依据病情下达临时医嘱：□血常规、尿常规。□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能□心电图□头颅CT主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□严密观察患者病情变化病情变异记录□无□有，

6、原因：1.2.护士签名医师签名文案大全实用文档时间住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要诊疗工作□上级医师查房□书写病程记录□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通□患者复查抽血项目中异常的检查□病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划□三级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□上级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□神经科查体，评价神经功能状态□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常

7、的化验检查重点医嘱长期医嘱：□一级护理□脱水药物：甘露醇、速尿、甘油等药物□脑代谢、醒脑药：奥拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静□必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶□其他用药依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□必要时复查头颅CT□依据病情需要下达长期医嘱：□二级护理□脱水药物：甘露醇、速尿、甘油等药物□脑代谢、醒脑药：奥拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静□必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶□其他用药依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□必要时复查头颅CT□依据病情需要下达长期医嘱：□二级护理□脱水药物：甘露醇、速尿、甘油等药物□脑代谢、醒脑药：奥拉西坦、乙酰谷酰

8、胺、醒脑静□必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶□其他用药依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□必要时复查头颅CT□依据病情