脑出血临床路径表单

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1、脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）患者姓名：________性别____年龄___门诊号：________住院号：________时间住院第一天（急诊室到病房或直接到卒中单元住院第二天住院第三天主要诊疗工作□询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分□完善病历□医患沟通，交待病情□监测并管理血压（必要时降压）□气道管理：防止误吸，必要时经鼻插管及机械通气□控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯□防治感染、应激性溃疡等并发症□合理使用脱水药物□早期脑疝积极考虑手术治疗□记录会诊意见□主治医师查房，书写上级医师查房记

2、录□评价神经功能状态□评估辅助检查结果□继续防治并发症□必要时多科会诊□开始康复治疗□需手术者转神经外科□记录会诊意见□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时会诊□康复治疗□需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□依据病情下达临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查□头颅CT、X线胸片、心电图□根据病情选择：头颅MRI，CTA，MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）□根据病情下达病危通知□

3、神经外科会诊长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□复查头CT（必要时）□依据病情需要长期医嘱:□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名住院日期：____

4、年____月____日出院日期：____年____月____日标准住院日：8~14天时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊疗工作□各级医生查房□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□康复治疗□通知患者及家属明天出院□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱:□神经内科疾病护理常规□一/二级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常

5、化验□复查血常规、肾功能、血糖、电解质□必要时复查CT□依据病情需要下达长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□二/三级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□必要时行DSA、CTA、MRA检查□通知明日出院出院医嘱：□通知出院□依据病情给予出院带药及建议□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交代常见药物的不良反应□嘱其定期门诊复查病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名