生命体征的观察及护理

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1、第二章生命体征的观察及护理什么是生命体征？体温、脉搏、呼吸、血压是机体内在活动的客观反映，也是衡量机体状况正常与否的重要指标，临床上统称为生命体征。第一节、体温的观察及护理体温：指身体内部温度，也称体核温度。其特点是：使产热和散热保持动态平衡。成人体温正常范围及平均值（一）正常体温正常体温及其生理性变化部位正常范围平均温度腋下36.0~37.0℃36.5℃口腔36.3~37.2℃37.0℃直肠36.5~37.7℃37.5℃影响因素一般波动范围不超过0.5－1.0℃年龄性别昼夜其他（二）体温的生理性变化药物运动二

2、、异常体温的观察及护理又称发热，是指机体在致热源的作用下，体温调节中枢的调定点上移，使产热增加、散热减少，引起体温升高并超过正常范围。（一）体温过高要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用结果㈠体温过高的评估1.发热程度以口腔温度为例低热中等热高热超高热37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上人体最高的耐受热为40.6－41.4℃高达43℃极少存活（1）体温上升期特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：畏寒、疲力不适、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降等，

3、有些患者出现寒战。2.发热过程及表现特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红、灼热、口唇干燥、心率、呼吸、脉搏加快、尿量减少。头痛头晕甚至惊厥昏迷。㈠体温过高的评估（2）高热持续期㈠体温过高的评估（3）体温下降期（退热期）特点：散热增加而产热趋于平衡，体温下降至恢复正常。退热方式：渐降和骤降临床表现：大量出汗、皮肤温度降低。体温曲线的形态称为热型稽留热3.常见热型特点：持续高热、波动范围<1℃。常见于肺炎性肺炎、伤寒等。驰张热体温过高的评估特点：体温39℃以上、

4、波动范围>1℃。最低温度高于正常。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病。间歇热体温过高的评估特点：体温骤然升至39℃以上、持续数小时或更长，然后下降至正常或正常一下有规律的反复发作。常见于疟疾。不规则热体温过高的评估特点：发热无一定规律，且时间持续不等。常见于流行性感冒、癌症发热等。想一想病人李某，发热一周，体温持续在39-40℃，拟诊发热待查于上午8时入院。测T40.3℃，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热

5、剂后，体温降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8℃。请问：1.李某发热呈何热型？1.降低降温：物理降温或药物降温2.病情观察：测T:q4h，正常3d后→1-2次/d3.补充营养和水分：高热量、高维生素、高蛋白等4.休息：酌情减少活动，适当休息5.促进舒适、预防并发症：口腔护理、皮肤护理、安全护理6.心理护理：安慰患者、缓解患者紧张情绪。4.护理措施体温低于正常范围称为体温过低。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。（二）体温过低定义：症状发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢、皮肤苍白等。三

6、、体温测量的方法（一）、体温计的种类（三）测量体温的方法用物准备步骤：备齐用物、做好解释。口温：将口表水银端放于舌下热窝，测量3分钟。腋温：腋窝深处夹紧。测量10分钟。肛温：轻插肛门3-4厘米，婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，测量3分钟。擦净、读数、记录、消毒、绘制曲线。部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min测口温腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温10min测腋温取好体位润滑肛表插入深度：3-4cm测量时间：3min测肛温㈢测量体温的方法三防防碰碎爆裂防

7、测量不准防意外发生注意事项（三）体温计的消毒与检测体温计的消毒法：常用消毒液70%的乙醇，1%的过氧乙酸、0.5%碘伏等。脉搏的观察及护理第二节脉搏强弱：取决于动脉充盈度、脉压大小，动脉壁的弹性。动脉壁状况：正常动脉壁柔软、光滑、有弹性脉律：正常脉搏搏动均匀，间隔时间相等。脉率：成人安静状态下脉率为60-100次一、正常脉搏及其生理变化（一）脉率异常1.速脉成人安静状态下脉率＞100次/分称速脉或心动过速。常见于：发热、甲亢、大出血、疼痛等2.缓脉成人安静状态下脉率＜60次/分称为缓脉或心动过缓。常见于：颅内压

8、增高、房室传导阻滞等二、异常脉搏的观察（二）脉律异常1.间歇脉正常脉搏中提前出现一次较弱的脉搏，而后又正常延长的间隙2.脉搏绌脉在同一单位时间内脉率少于心率。二、异常脉搏的观察2021/7/19（三）强弱异常1.洪脉：强大而有力常见高热、甲亢、动脉瓣关闭不全等。2.丝脉：细弱而无力常见于：大出血、休克、主动脉狭窄等3.交替脉：强弱交替常见于：高血压性心脏病等。4.水冲脉：骤起骤落、如潮