高血压患者不遵医嘱行为调查问卷

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1、编号：□□□□□□□□□高血压者行为及原因调查量表非常感谢你抽出宝贵的时间填写这份问卷，本调查问卷主要是为了了解高血压的控制情况及影响因素。我们承诺：本问卷采用匿名的方式，绝对不会透露您的私人信息，希望您能根据事实情况填写问卷。请在您按照顺序填写，需要选择的部分只需打“√”即可。A.一般情况1.性别:①男②女2.出生日期年月日3.民族：4.身高cm5.体重Kg6.家庭所在地:①农村②乡镇③县城④市郊⑤市区7.文化程度：①小学及小学以下②初中③高中及中专④大专及以上8.工作性质：①工人、农民②待业③行政干部④科技、医务、教师⑤个体

2、商企⑥家庭妇女⑦离退休⑧司机⑨学生⑩其他9.工作时间：①规律白班②规律夜班③轮班④倒班⑤时间不定10.医疗费用支付方式:①公费②医保③自费④农村合作医疗⑤其他11.在过去一年里，人均月收入:①小于999元②1000-1999元③2000-2999元④大于3000元B.高血压现状1.您患有高血压已经多少年了？年月血压最高达到了多少？：/mmHg2.最近一次测量血压时间年月前血压状况：/mmHg3.您是通过何种途径知道自己有高血压？①乡镇卫生医院②县医院及以上②社区服务测量③自行测量④猜测⑤其他4.您是否还患有其他疾病：①无（不知道

3、）②高血脂③高血糖④肾病⑥其他5.高血压是否影响了您的正常生活：①是的，严重影响了我的正常生活②有一点，但是没有太大关系③一点也没有影响6.您的高血压是否有明显的临床症状？①后脑勺会疼痛②易疲倦③头晕头胀④耳鸣眼花⑤健忘⑥失眠⑦烦闷，心悸⑧没有，除了血压高出了正常水平，其余都很正常7.医生等相关人员对您有哪些嘱咐？（可多选）①按时用药②定期测量血压③少吃油荤，少吃盐，少吃糖，多吃蔬果④多运动⑤控制体重⑥保持心情愉快⑦尽量不吸烟喝酒8.您平均每月测量几次血压？①四次②三次③两次④一次⑤一次不到9.您认为身边高血压患者会按时吃药吗？

4、①多数按时吃药②部分按时吃药③多数没有按时吃药C.生活饮食习惯1.近一年您每天的吸烟情况：（“吸烟”指近一年有抽过烟）1）吸烟（吸烟时的年龄岁）①每日吸烟，20支以上②每日吸烟，10-20支③每日吸烟，5-10支④每日吸烟，5支以下⑤每天吸烟，不固定数量⑥偶尔吸烟2）已戒烟（戒烟时的年龄岁）3）不吸烟2.饮酒情况：（注：“饮酒”指平均每周至少两次喝酒，每次至少一两，至少饮酒半年）1）是否饮酒？①是②偶尔饮酒③否④已戒酒2）平均每周饮酒次数？次/周3）平均每日饮酒量？两/天3.饮食以什么为主：（可多选）①猪肉②禽类③鱼肉④其他肉类

5、⑤蔬菜⑥水果⑦其他您经常吃煎炸多油的食物吗?①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃您经常吃甜食吗?①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃您经常食用腌制的咸菜或肉类吗？①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃4.每周运动情况如何？（运动指每次大于30分钟以上）①每周运动五次以上②每周4-5次③每周2-3次④每周一次⑤每周小于一次5.某些饮食习惯不改变的原因：（可多选）①不知道需要注意什么饮食习惯②认为饮食对高血压影响不大③家里的饮食习惯，口味偏重④知道不好，但是习惯了改变不了⑤其他原因D.用药情况（若不用吃药，则该段直接

6、跳过）1.您使用的降压药来自何种途径？①自己购买②朋友介绍③医生开处方④其他2.您每月需要购买降压药的价格？①50元以内②100元以内③200元以内④200元及以上3.您是否按医生嘱咐吃药？①是的，完全按要求吃药②大部分时间有③否，自己决定怎么吃4.您是否固定时间吃药？①是的，完全固定时间吃药②大部分时间有③否，吃药不规律5.您是有过忘记吃药？①是，经常忘记吃药②偶尔会忘记③否，都是按时按量吃6.是否有擅自停药（未经医生直接告知不用吃药）：①是②否7.如果您没有按时吃药，会是什么原因呢？①药品太贵②忙，没有时间吃药③不愿意吃药，

7、认为可通过调整作息控制④通过一定途径，血压已经得到控制⑤不信任医生，认为只是夸大其词，其实没有那么严重⑥吃药并没有得到有效控制，对用药失去信心⑦高血压了已经很多年，对生活没有太大影响，没必要这么麻烦⑧高血压患者很多，没什么大不了E.高血压认知1.您认为哪几项是高血压的危险因素？（可多选）①高血压家族史②超重/肥胖③不常运动④高度紧张状态⑤糖尿病⑥年龄⑦高盐饮食⑧种族高脂饮食过量饮酒性活动吸烟2.高血压的诊断标准是多少（毫米/汞柱）？①160/120②140/90③120/80④100/703.您认为高血压如果得不到控制，会发展成

8、什么病？（可多选）①冠心病②中风③肾功能不全④高血压是独立病，不会发展为其他病⑤不知道4.您认为高血压是终身疾病吗？①是，不能治愈，但多数能控制在良好水平②不是，能治愈③不是，减肥以后就好了④不知道5.高血压是否影响了您的正常生活：①是的，严重影响了我的正常生活